作者BaLaBruce (就是不服輸)
看板Insurance
標題[理賠] 《你動的醫療行為是「手術」還是「處置
時間Sat May 21 16:32:40 2022
《你動的醫療行為是「手術」還是「處置」呢?》
目前沒有針對這兩者有一個很明確的定義，而實務上只有健保支付標準上有給你做區分。
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假設做 #體外震波碎石，那我買的醫療險可以賠嗎?
那要看你買的醫療險，他的條款有沒有約定「手術」的定義是什麼?
#有下定義：「手術」係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫
療費用支付標準2-2-7所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
#沒有下定義：那條款後面通常會檢附手術表，如果不在手術表再來做協議理賠。 而保險公
司通常會以是否具有「切開、縫合、麻醉」來作為判斷是否為手術，姑且不先問對或錯，他
們就是先這樣處理。
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假如這個醫療險對手術 #有下定義，那你動的體外震波碎石其實是在全民健康保險醫療費用
支付標準2-2-6，不是在2-2-7，所以不會賠。(但凡事有例外)
假如沒有下定義，也沒有在手術表內。按照保險公司的做法就是先判斷有無「切開、縫合、
麻醉」。
有符合「切開、縫合、麻醉」才叫手術，那體外震波碎石就不是
還有有些注射、徒手復位術也都不符合
那就回到
1.這個醫療行為本身是不是就在227，有些注射、徒手復位術就已經給你放在2-2-7，就不用
在糾結有無「切開、縫合、麻醉」。
2.金管會針對手術就給給幾道行政函釋(上了法院沒有拘束力)：
#金管保壽第10704543440號、#金管保壽第10602542670號、#金管保壽第10302026480號
這幾個函釋闡述如果你動的這個醫療行為，如果不在手術表內，但對於效果而言有 #高度的
替代性，就該理賠。所以體外震波碎石就算沒有「切開、縫合、麻醉」，也應當理賠。
(如果有227限制的話，只要符合高度替代性也是有機會部分理賠的)
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好!!那問題來了，如果我做的醫療行為是：
1.條款針對手術沒有下定義，比如部分實支實付、防癌險
2.沒有高度替代性
3.沒有「切開、縫合、麻醉」
那我這個醫療行為到底算不算是手術?
呵呵...那就要看評議中心顧問醫師或是法院徵詢醫師的看法而定，也就是看運氣，我擷取
三個法院判決
#臺灣高等法院臺南分院99年保險上易字第3號判決
行政院衛生署衛署醫字第299302號函釋「狹義之含義係指外科手術，即使用刀、剪做診斷及
治療之醫療行為，廣義之含義可包含一切醫療上侵入性之診療行為」。另「須於無菌環境，
並有麻醉、消毒，並有使用手術器械、縫合等步驟，方屬專業醫學上所稱之『手術』。」
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#臺灣士林地方法院民事判決109年度保險字第15號
一般人基於日常經驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人
體之皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如
支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部情形
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#臺灣高等法院臺中分院103年度保險上字第19號判決
手術之性質，本院復參酌手術之概念一般係指醫學上運用手法或器械，進入人體的組織構造
，用外力方式排除病變、改造構造或植入外來物等作治療或醫療上檢查或處置之過程，以切
除、修補、矯正等方法使病情改善，或得知一定之病理之外科醫療（不限於治療）方法而言
，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第
二章第七節之「手術」項下亦有列載，益徵應具有術性質無疑。
三個法院判決針對手術的定義亦有不同，勝負應該還是落在被徵詢的醫師看法= =....
他們會按照醫療常規來判斷是不是醫療處置、有沒有手術性質。
而他們的判斷依據是什麼我也不知道....還是有可能是比照健保支付標準吧...
#不是所有處置都能被硬拉去當作手術
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希望有先進能夠批評指教這篇有所不足的部分，讓碰上手術理賠爭議的人更能有所幫助
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1F：→ zivking: 如果條款沒有227限制，而是比照條款，似乎以治療目的與 05/21 17:40
2F：→ zivking: 來判斷似乎比較合理，理由是：1.當事人間的專業能力有差 05/21 17:40
3F：→ zivking: 距。2.從精算的角度而言，保險人的精算並不是以治療方式 05/21 17:40
4F：→ zivking: 為基礎，而是疾病發生機會，從而達到對價平衡。3.有疑利 05/21 17:40
5F：→ zivking: 相對人，蓋條款若無詳細定義，則當然不能僅限於狹義的手 05/21 17:40
6F：→ zivking: 術，與健保給付標準無涉。 05/21 17:40
7F：→ zivking: 其實基於治療目的與對價平衡，應是這次防疫險居隔比照住 05/21 17:47
8F：→ zivking: 院，從而給付保險金的理由；畢竟保險公司當時的精算，政 05/21 17:47
9F：→ zivking: 策是不分輕重症只要確診就需要住院治療，而後來因醫療資 05/21 17:47
10F：→ zivking: 源考量，讓輕症只要居家隔離，因此，輕症居隔仍是在保險 05/21 17:47
11F：→ zivking: 公司的危險計算之中，若不比照給付，反而造成對價失衡。 05/21 17:47
12F：→ zivking: 回到題目，所以沒有227，只是比照列表的相當手術，應無 05/21 18:00
13F：→ zivking: 區分手術或處置的必要，畢竟這樣的區別是因為健保的給付 05/21 18:00
14F：→ zivking: ，而不是契約的約定，故條款約定：「協議比照該表內（程 05/21 18:00
15F：→ zivking: 度相當之手術項目）之手術等級，決定給付倍數」，所謂的 05/21 18:00
16F：→ zivking: 程度相當之手術項目，應不是指手術難易或複雜程度，而應 05/21 18:00
17F：→ zivking: 是指目的相當之手術，方能達成對價平衡。 05/21 18:00
18F：→ chister: 理賠：好啦給你通融賠個5000總行了吧 05/21 18:13
19F：推 catfixdog: Zivking可以當醫療法規顧問了 05/21 22:56
20F：推 hank0624: 看得懂z大的，功力增加不少 05/21 23:08
21F：推 hank0624: 但我對防疫險住院，略有個人看法 05/21 23:09
22F：→ hank0624: 要有住院為前提下，居家照護（輕症）不應比照 05/21 23:10
23F：推 zivking: 因為基於必要性嗎？ 05/21 23:14
24F：推 hank0624: yes，當初應該是 有把住院機率算進去，只是被金會管摸頭 05/21 23:37
25F：推 zivking: 從必要性角度確實如此 05/21 23:46
26F：推 zivking: 但是這次的費率計算，絕對是用猜的 05/21 23:48
27F：推 hank0624: 不是用猜的，是假設基礎全變了 05/22 00:16
28F：推 zivking: 當然是猜的，不然預期損失率怎麼檢驗，精算報告能做得出 05/22 15:55
29F：→ zivking: 來？ 05/22 15:55
30F：推 zivking: 防疫險的損失率參考值哪裡來就是疑問，若說假設基礎有變 05/22 15:58
31F：→ zivking: ，那去年的防疫險何嘗不是？ 05/22 15:58
32F：推 zivking: 回到題目，hank提到的必要性的確是重要因素；但是這次防 05/22 16:06
33F：→ zivking: 疫險，保險公司是否有考慮omicron，不然歐美去年底開始， 05/22 16:06
34F：→ zivking: 韓國也是今年初流行，一月份金管會警告後停售改版的商品 05/22 16:06
35F：→ zivking: 費率與條件有何差異，所以這些防疫險住院給付的假設是否 05/22 16:06
36F：→ zivking: 未區分輕重症？ 05/22 16:06
37F：推 zivking: 另外，必要性是保險公司於事後以醫療行為的紀錄檢驗，被 05/22 16:17
38F：→ zivking: 保人的狀況會影響醫生醫療行為的判斷；但目前omicron原則 05/22 16:17
39F：→ zivking: 上是用隔離服藥代替住院治療，所以保險公司若是要實質審 05/22 16:17
40F：→ zivking: 查個別被保人的必要性，反而所要付出的成本會高於融通理 05/22 16:17
41F：→ zivking: 賠的金額。 05/22 16:17
42F：推 c79319: 這篇文章有水準 推一個 05/23 00:38