作者BaLaBruce (就是不服输)
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标题[理赔] 《你动的医疗行为是「手术」还是「处置
时间Sat May 21 16:32:40 2022
《你动的医疗行为是「手术」还是「处置」呢?》
目前没有针对这两者有一个很明确的定义，而实务上只有健保支付标准上有给你做区分。
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假设做 #体外震波碎石，那我买的医疗险可以赔吗?
那要看你买的医疗险，他的条款有没有约定「手术」的定义是什麽?
#有下定义：「手术」系指符合保险事故当时中央卫生主管机关公布适用之全民健康保险医
疗费用支付标准2-2-7所列举之手术,不包括该支付标准其他部、章或节内所列举者。
#没有下定义：那条款後面通常会检附手术表，如果不在手术表再来做协议理赔。 而保险公
司通常会以是否具有「切开、缝合、麻醉」来作为判断是否为手术，姑且不先问对或错，他
们就是先这样处理。
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假如这个医疗险对手术 #有下定义，那你动的体外震波碎石其实是在全民健康保险医疗费用
支付标准2-2-6，不是在2-2-7，所以不会赔。(但凡事有例外)
假如没有下定义，也没有在手术表内。按照保险公司的做法就是先判断有无「切开、缝合、
麻醉」。
有符合「切开、缝合、麻醉」才叫手术，那体外震波碎石就不是
还有有些注射、徒手复位术也都不符合
那就回到
1.这个医疗行为本身是不是就在227，有些注射、徒手复位术就已经给你放在2-2-7，就不用
在纠结有无「切开、缝合、麻醉」。
2.金管会针对手术就给给几道行政函释(上了法院没有拘束力)：
#金管保寿第10704543440号、#金管保寿第10602542670号、#金管保寿第10302026480号
这几个函释阐述如果你动的这个医疗行为，如果不在手术表内，但对於效果而言有 #高度的
替代性，就该理赔。所以体外震波碎石就算没有「切开、缝合、麻醉」，也应当理赔。
(如果有227限制的话，只要符合高度替代性也是有机会部分理赔的)
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好!!那问题来了，如果我做的医疗行为是：
1.条款针对手术没有下定义，比如部分实支实付、防癌险
2.没有高度替代性
3.没有「切开、缝合、麻醉」
那我这个医疗行为到底算不算是手术?
呵呵...那就要看评议中心顾问医师或是法院徵询医师的看法而定，也就是看运气，我撷取
三个法院判决
#台湾高等法院台南分院99年保险上易字第3号判决
行政院卫生署卫署医字第299302号函释「狭义之含义系指外科手术，即使用刀、剪做诊断及
治疗之医疗行为，广义之含义可包含一切医疗上侵入性之诊疗行为」。另「须於无菌环境，
并有麻醉、消毒，并有使用手术器械、缝合等步骤，方属专业医学上所称之『手术』。」
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#台湾士林地方法院民事判决109年度保险字第15号
一般人基於日常经验法则所认知之传统手术即由外科医生使用手术刀、剪等医疗器械切开人
体之皮肤、肌肉，侵入体内迳予切除、修补患部、排除异物，或置入人造医疗辅助器材（如
支架、人工血管等）後，再以手术针、线等医疗器材缝合患部情形
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#台湾高等法院台中分院103年度保险上字第19号判决
手术之性质，本院复参酌手术之概念一般系指医学上运用手法或器械，进入人体的组织构造
，用外力方式排除病变、改造构造或植入外来物等作治疗或医疗上检查或处置之过程，以切
除、修补、矫正等方法使病情改善，或得知一定之病理之外科医疗（不限於治疗）方法而言
，并佐以膀胱镜检及输尿管镜检，「全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准」第二部第
二章第七节之「手术」项下亦有列载，益徵应具有术性质无疑。
三个法院判决针对手术的定义亦有不同，胜负应该还是落在被徵询的医师看法= =....
他们会按照医疗常规来判断是不是医疗处置、有没有手术性质。
而他们的判断依据是什麽我也不知道....还是有可能是比照健保支付标准吧...
#不是所有处置都能被硬拉去当作手术
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希望有先进能够批评指教这篇有所不足的部分，让碰上手术理赔争议的人更能有所帮助
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1F：→ zivking: 如果条款没有227限制，而是比照条款，似乎以治疗目的与 05/21 17:40
2F：→ zivking: 来判断似乎比较合理，理由是：1.当事人间的专业能力有差 05/21 17:40
3F：→ zivking: 距。2.从精算的角度而言，保险人的精算并不是以治疗方式 05/21 17:40
4F：→ zivking: 为基础，而是疾病发生机会，从而达到对价平衡。3.有疑利 05/21 17:40
5F：→ zivking: 相对人，盖条款若无详细定义，则当然不能仅限於狭义的手 05/21 17:40
6F：→ zivking: 术，与健保给付标准无涉。 05/21 17:40
7F：→ zivking: 其实基於治疗目的与对价平衡，应是这次防疫险居隔比照住 05/21 17:47
8F：→ zivking: 院，从而给付保险金的理由；毕竟保险公司当时的精算，政 05/21 17:47
9F：→ zivking: 策是不分轻重症只要确诊就需要住院治疗，而後来因医疗资 05/21 17:47
10F：→ zivking: 源考量，让轻症只要居家隔离，因此，轻症居隔仍是在保险 05/21 17:47
11F：→ zivking: 公司的危险计算之中，若不比照给付，反而造成对价失衡。 05/21 17:47
12F：→ zivking: 回到题目，所以没有227，只是比照列表的相当手术，应无 05/21 18:00
13F：→ zivking: 区分手术或处置的必要，毕竟这样的区别是因为健保的给付 05/21 18:00
14F：→ zivking: ，而不是契约的约定，故条款约定：「协议比照该表内（程 05/21 18:00
15F：→ zivking: 度相当之手术项目）之手术等级，决定给付倍数」，所谓的 05/21 18:00
16F：→ zivking: 程度相当之手术项目，应不是指手术难易或复杂程度，而应 05/21 18:00
17F：→ zivking: 是指目的相当之手术，方能达成对价平衡。 05/21 18:00
18F：→ chister: 理赔：好啦给你通融赔个5000总行了吧 05/21 18:13
19F：推 catfixdog: Zivking可以当医疗法规顾问了 05/21 22:56
20F：推 hank0624: 看得懂z大的，功力增加不少 05/21 23:08
21F：推 hank0624: 但我对防疫险住院，略有个人看法 05/21 23:09
22F：→ hank0624: 要有住院为前提下，居家照护（轻症）不应比照 05/21 23:10
23F：推 zivking: 因为基於必要性吗？ 05/21 23:14
24F：推 hank0624: yes，当初应该是 有把住院机率算进去，只是被金会管摸头 05/21 23:37
25F：推 zivking: 从必要性角度确实如此 05/21 23:46
26F：推 zivking: 但是这次的费率计算，绝对是用猜的 05/21 23:48
27F：推 hank0624: 不是用猜的，是假设基础全变了 05/22 00:16
28F：推 zivking: 当然是猜的，不然预期损失率怎麽检验，精算报告能做得出 05/22 15:55
29F：→ zivking: 来？ 05/22 15:55
30F：推 zivking: 防疫险的损失率参考值哪里来就是疑问，若说假设基础有变 05/22 15:58
31F：→ zivking: ，那去年的防疫险何尝不是？ 05/22 15:58
32F：推 zivking: 回到题目，hank提到的必要性的确是重要因素；但是这次防 05/22 16:06
33F：→ zivking: 疫险，保险公司是否有考虑omicron，不然欧美去年底开始， 05/22 16:06
34F：→ zivking: 韩国也是今年初流行，一月份金管会警告後停售改版的商品 05/22 16:06
35F：→ zivking: 费率与条件有何差异，所以这些防疫险住院给付的假设是否 05/22 16:06
36F：→ zivking: 未区分轻重症？ 05/22 16:06
37F：推 zivking: 另外，必要性是保险公司於事後以医疗行为的纪录检验，被 05/22 16:17
38F：→ zivking: 保人的状况会影响医生医疗行为的判断；但目前omicron原则 05/22 16:17
39F：→ zivking: 上是用隔离服药代替住院治疗，所以保险公司若是要实质审 05/22 16:17
40F：→ zivking: 查个别被保人的必要性，反而所要付出的成本会高於融通理 05/22 16:17
41F：→ zivking: 赔的金额。 05/22 16:17
42F：推 c79319: 这篇文章有水准 推一个 05/23 00:38