我的領域我來回答 鍵盤推測應該是Brunnstrom's stage I-II 患側上肢沒有任何 [自主動作] 單看條文應該可以理賠 (腦中風的理賠我有討論過 可以翻閱過往文章) 不過我想順道討論另一件事 也算討論到爛 卻無解的 就是醫師常常被要求配合私人保險條款開立診斷書一事 我是不會開立 [右上肢機能全廢] 這樣的字眼 講明一點 這個 [機能全廢] 的定義是根據什麼? 私人保險條款? 勞保殘廢診斷書條款? 身心障礙鑑定診斷書條款? 然而 這三者的條款並非完全一樣 而且未來都是可能會更改的...... 如果私人保險條文定義肌力0-1分為機能全廢 那只要醫師診斷書有寫 [右上肢肌力為1分] 應該就該理賠了吧? 只要醫師診斷書有寫肩關節肌力為2分 應該就知道肩關節主動關節活動度沒有全滿吧? 那為什麼我的診間常有患者回來抱怨只寫肌力的分數不夠? 為什麼我三不五時就收到保險公司來函詢問是否符合 [機能全廢] [機能顯著障礙]? 為什麼病人明明中風已經一年以上 保險公司來函卻還是要求是否[終身]無法恢復? (以正式公文來函醫院 要求我在該公司提供的問卷中勾選 很抱歉 我可以描述很詳細 患者每個關節肌力多少角度多少 就是不會受擺布 在 [機能全廢] 前面的空格打勾) (理賠是不會看自己家的條款嗎?自己家的條款若都定義[六個月以上機能仍完全喪失]者 就別再問了吧) 說穿了 不是公司的理賠人員專業度不夠 (不懂裝懂 還不肯與契約醫師討論專業字眼) 就是擺明刁難不肯理賠 你問我 為什麼不肯直接幫患者寫 [機能全廢] ? 很簡單啊! 有人敢保證未來條款不會變? 萬一以後條款改成 [肌力0分為機能全廢] [肌力1分為機能趨近全廢]呢? 再退一步 以純醫學上來說 病人的手真的有 [機能全廢]??? 真的觸覺溫熱覺震動覺本體感覺完全喪失? 真的自主神經功能喪失不會流汗毛孔不會收縮? 純描述[運動機能] 那也無法肯定[運動機能全廢] 因為[肌腱反射] [肌肉張力] 也跟[運動機能]有關咧! 哪有[運動機能全廢]? 扯遠了 也略偏專業去了 只是要趁機亂吼幾聲 請加強各家保險理賠人員的專業度吧 不夠專業就好好簽幾個契約醫師吧 不要再亂退被保險人的理賠申請 也不要再凹醫師照著條文開診斷書了 ※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言： : ※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言： : : 故事是這樣的~ : : 我本身是從業人員 最近有個鄰居阿姨帶著她先生的保單來問我 : : 大約是民國92年左右(保單年度第十年) 醫生診斷她先生腦中風 : : 並詳細描述右上肢機能完全喪失 並無法自理日常生活 : : 當時他們就向投保的保險公司申請理賠 : : 該公司理賠人員就說需要訪查評估是否可理賠 : : 幾天後理賠人員就來了 : : 先生堅持不在房裡見人 因此就由這位阿姨扶他到客廳坐下 : : 來訪視的人當時大約是說"喔 還能走嘛~" : : 也沒多問其他問題 就離開了 : : 再隔幾天就收到拒賠重疾的回覆 只理賠當時因腦中風而住院的日額 : : 看保單內容 重大疾病也才十萬元 : : 夫妻倆不懂 他們的業務員也沒多爭取 : : 夫妻倆便摸摸鼻子算了 保費繼續繳 並沒有如條款所述的豁免 : : 兩年後 民國94年 有另一位同公司的新進業務員來拜訪 : : 看了保單內容 看了醫生診斷書 再詳閱了保單條款 : : 便信誓旦旦的說 "太過分了 我再幫你們申請一次 不賠我就離職!" : : 因此就到了A醫院調病歷 也到了B院調病歷 並且申請了新的診斷證明 : : 診斷證明的內容 也和第一次一樣 : : 幾天後 該公司回覆須到C醫院作檢查 夫妻倆也照做了 : : (按:C醫院在我們這個地方是出了名的爛) : : 幾天後 該公司直接回覆客戶 經C醫院診斷 一切正常 故不理賠 : : 這位熱血新進業務員就跟著離職了~ : : 最近這位阿姨帶著保單來 是因為快滿期了 : : 想了解一下到底買了些什麼 才又提起這些事情 : : 本人感到十分納悶 就條款來說 的確該賠阿 : : 所以就建議他再送看看 但個人猜測還是會用拒賠啦 : : 因此想請問各位最最正確的處理方式和流程 : : 請賜教~ : : 感激 : 各位大大 在此附上這個鄰居所購買的商品及條款 : 國x 美滿人生312 保額20萬 保險始期83年7月1日 (附約我就沒貼上了) : ---------------------------------------------------------------------- : 保單條款第五條之三 : 腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血，栓塞， : 梗塞造成永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經 : 機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師 : 認定仍遺留下列之殘障者 : 1.植物人狀態 : 2.一肢以上機能完全喪失者 : 3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指 : 食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之， : 經常需要他人加以扶助之狀態。 : 4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患 : 失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致 : 不能作咀嚼運動，除流質食物外不能攝取之狀態。 : 保單條款第十一條 : 被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第五條所約定之特定重大疾病時 : ，本公司按確定當時的總保險金額給付特定重大疾病保險金，如在本契約繳費期 : 間內，要保人並免繳本契約未到期的各期保險費，本契約仍繼續有效。 : 被保險人同時或先後罹患二種以上第五條所約定之特定重大疾病時，本公司只給 : 付一種特定重大疾病保險金。 : ---------------------------------------------------------------------- : 醫生診斷證明 科別是神經內科 並明寫的是腦中風 : 醫師囑言如下：病人因上述疾病，右上肢體完全無法活動，右上肢機能全廢 : 生活賴家人照顧 93年9月6日 : ---------------------------------------------------------------------- : 請問這樣的保單條款內容和醫生開的診斷證明 : 這些資訊夠各位大大提供解決的建議或方法了嗎? : 謝謝~ -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己 抱怨就是無法適切地表達出自己 知足 感恩 善解 包容 微笑是最好的化妝品 --

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