我的领域我来回答 键盘推测应该是Brunnstrom's stage I-II 患侧上肢没有任何 [自主动作] 单看条文应该可以理赔 (脑中风的理赔我有讨论过 可以翻阅过往文章) 不过我想顺道讨论另一件事 也算讨论到烂 却无解的 就是医师常常被要求配合私人保险条款开立诊断书一事 我是不会开立 [右上肢机能全废] 这样的字眼 讲明一点 这个 [机能全废] 的定义是根据什麽? 私人保险条款? 劳保残废诊断书条款? 身心障碍监定诊断书条款? 然而 这三者的条款并非完全一样 而且未来都是可能会更改的...... 如果私人保险条文定义肌力0-1分为机能全废 那只要医师诊断书有写 [右上肢肌力为1分] 应该就该理赔了吧? 只要医师诊断书有写肩关节肌力为2分 应该就知道肩关节主动关节活动度没有全满吧? 那为什麽我的诊间常有患者回来抱怨只写肌力的分数不够? 为什麽我三不五时就收到保险公司来函询问是否符合 [机能全废] [机能显着障碍]? 为什麽病人明明中风已经一年以上 保险公司来函却还是要求是否[终身]无法恢复? (以正式公文来函医院 要求我在该公司提供的问卷中勾选 很抱歉 我可以描述很详细 患者每个关节肌力多少角度多少 就是不会受摆布 在 [机能全废] 前面的空格打勾) (理赔是不会看自己家的条款吗?自己家的条款若都定义[六个月以上机能仍完全丧失]者 就别再问了吧) 说穿了 不是公司的理赔人员专业度不够 (不懂装懂 还不肯与契约医师讨论专业字眼) 就是摆明刁难不肯理赔 你问我 为什麽不肯直接帮患者写 [机能全废] ? 很简单啊! 有人敢保证未来条款不会变? 万一以後条款改成 [肌力0分为机能全废] [肌力1分为机能趋近全废]呢? 再退一步 以纯医学上来说 病人的手真的有 [机能全废]??? 真的触觉温热觉震动觉本体感觉完全丧失? 真的自主神经功能丧失不会流汗毛孔不会收缩? 纯描述[运动机能] 那也无法肯定[运动机能全废] 因为[肌腱反射] [肌肉张力] 也跟[运动机能]有关咧! 哪有[运动机能全废]? 扯远了 也略偏专业去了 只是要趁机乱吼几声 请加强各家保险理赔人员的专业度吧 不够专业就好好签几个契约医师吧 不要再乱退被保险人的理赔申请 也不要再凹医师照着条文开诊断书了 ※ 引述《dm21 ( 小卷)》之铭言： : ※ 引述《dm21 ( 小卷)》之铭言： : : 故事是这样的~ : : 我本身是从业人员 最近有个邻居阿姨带着她先生的保单来问我 : : 大约是民国92年左右(保单年度第十年) 医生诊断她先生脑中风 : : 并详细描述右上肢机能完全丧失 并无法自理日常生活 : : 当时他们就向投保的保险公司申请理赔 : : 该公司理赔人员就说需要访查评估是否可理赔 : : 几天後理赔人员就来了 : : 先生坚持不在房里见人 因此就由这位阿姨扶他到客厅坐下 : : 来访视的人当时大约是说"喔 还能走嘛~" : : 也没多问其他问题 就离开了 : : 再隔几天就收到拒赔重疾的回覆 只理赔当时因脑中风而住院的日额 : : 看保单内容 重大疾病也才十万元 : : 夫妻俩不懂 他们的业务员也没多争取 : : 夫妻俩便摸摸鼻子算了 保费继续缴 并没有如条款所述的豁免 : : 两年後 民国94年 有另一位同公司的新进业务员来拜访 : : 看了保单内容 看了医生诊断书 再详阅了保单条款 : : 便信誓旦旦的说 "太过分了 我再帮你们申请一次 不赔我就离职!" : : 因此就到了A医院调病历 也到了B院调病历 并且申请了新的诊断证明 : : 诊断证明的内容 也和第一次一样 : : 几天後 该公司回覆须到C医院作检查 夫妻俩也照做了 : : (按:C医院在我们这个地方是出了名的烂) : : 几天後 该公司直接回覆客户 经C医院诊断 一切正常 故不理赔 : : 这位热血新进业务员就跟着离职了~ : : 最近这位阿姨带着保单来 是因为快满期了 : : 想了解一下到底买了些什麽 才又提起这些事情 : : 本人感到十分纳闷 就条款来说 的确该赔阿 : : 所以就建议他再送看看 但个人猜测还是会用拒赔啦 : : 因此想请问各位最最正确的处理方式和流程 : : 请赐教~ : : 感激 : 各位大大 在此附上这个邻居所购买的商品及条款 : 国x 美满人生312 保额20万 保险始期83年7月1日 (附约我就没贴上了) : ---------------------------------------------------------------------- : 保单条款第五条之三 : 脑中风：系指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞， : 梗塞造成永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经 : 机能障碍系指事故发生六个月後经脑神经专科医师 : 认定仍遗留下列之残障者 : 1.植物人状态 : 2.一肢以上机能完全丧失者 : 3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活系指 : 食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之， : 经常需要他人加以扶助之状态。 : 4.丧失言语或咀嚼机能者。言语机能的丧失系指因脑部言语中枢神经的损伤而患 : 失语症者。咀嚼机能的丧失系指由於牙齿以外之原因所引起的机能障碍，以致 : 不能作咀嚼运动，除流质食物外不能摄取之状态。 : 保单条款第十一条 : 被保险人於本契约有效期间内，经诊断确定罹患第五条所约定之特定重大疾病时 : ，本公司按确定当时的总保险金额给付特定重大疾病保险金，如在本契约缴费期 : 间内，要保人并免缴本契约未到期的各期保险费，本契约仍继续有效。 : 被保险人同时或先後罹患二种以上第五条所约定之特定重大疾病时，本公司只给 : 付一种特定重大疾病保险金。 : ---------------------------------------------------------------------- : 医生诊断证明 科别是神经内科 并明写的是脑中风 : 医师嘱言如下：病人因上述疾病，右上肢体完全无法活动，右上肢机能全废 : 生活赖家人照顾 93年9月6日 : ---------------------------------------------------------------------- : 请问这样的保单条款内容和医生开的诊断证明 : 这些资讯够各位大大提供解决的建议或方法了吗? : 谢谢~ -- 生气就是拿别人的过错来惩罚自己 抱怨就是无法适切地表达出自己 知足 感恩 善解 包容 微笑是最好的化妆品 --

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