作者Apin (大明昕的經紀人)
看板Insurance
標題討論「DRG」對「醫療實支實付」的衝擊
時間Mon Jan 24 23:56:31 2011
我想 醫療實支實付的重要性不用我多說
DRG對日額型醫療險險種的影響也顯而易見
今天想討論的 是一塊正要浮出檯面的問題
在以往的健保制度
假設冠狀動脈支架健保價2萬 塗藥支架價格8萬
最初是選擇塗藥支架 患者便需自費8萬 後來改成只需自費差額6萬
OK 假若我今天有醫療實支實付雜費限額 >20萬
不管哪種我都沒在怕的
要注意的是 除了這根支架
其實還有病房費（健保房）、手術費、......一堆費用
這些費用的10% 便是「健保住院部分負擔」
OK 我的雜費額度仍然夠 也沒在怕的
好 我想要跟大家討論的問題來了
有多少人知道 在越來越多的DRG規範之下
當使用健保身份就醫時 無法選擇較高規格的自費藥物或醫材？？？？？
也就是說
今天假設某高規格醫材 全自費價8萬 健保差額6萬
當進入DRG內 只能選擇使用健保給付的基本醫材
如果想要換成高規格自費醫材？
「不好意思 除了全自費價8萬之外 其餘的手術費及住院費用都需全自費」
也就是 「不是以健保身份就醫」
但是 現行「醫療實支實付」險種都是建立在「健保身份就醫」
我的雜費就算高到20萬
當我不是用健保身份就醫 可能也只理賠60%
自費了三根支架 以前只要付差額18萬 實支實付保險可以全吃下
現在不但要先付全額24萬 還要全額自費手術費、病房費（假設2萬）
保險理賠下來後
算一算 仍得自付10.4萬（ (24+2) x 40% = 10.4 ）
（冠狀動脈塗藥支架是否已經被這樣規定了 我還不確定
但的確很多骨科自費鋼釘、鋼板被這樣規定了）
不是醫院不願意幫忙 也不是醫院想趁機賺病人的錢
而是健保局規定
1. XX 疾病一定得入DRG
2. 入DRG後 有N個項目一定要使用、完成 其中包含著某健保給付的醫材
醫院若讓病人使用高規格自費醫材
-> DRG規定的 健保給付一般醫材 沒使用到
-> 無法申請DRG給付
-> 所有的病房費跟手術費都得由醫院自行吞下
-> (若假冒申請 可能會吃上偽造文書 + 放大回推1000倍罰款 + N年健保不續約)
-> 只好讓病患選擇 要碼用健保身份 用健保醫材
要碼用全自費 醫材任選
不知道大家對這件事
「DRG實施後 對實支實付險種的衝擊」
有什麼看法？
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生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己
抱怨就是無法適切地表達出自己
知足 感恩 善解 包容
微笑是最好的化妝品
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 220.131.243.24
※ 編輯: Apin 來自: 220.131.243.24 (01/24 23:59)
1F：→ dragon0204:中國新康泰NCH非健保打折85% 業界最高 01/25 00:01
2F：推 falseshelter:我想到的也是只能靠樓上這張了...= =|| 01/25 00:02
3F：推 yulian91:雙實支OR三實支應該可以解決這個問題.. 01/25 00:04
4F：→ Apin:60%+60%+60% 這樣 01/25 00:06
5F：推 yulian91:65%+85%+65% ; 再提高日額型(僅賠日額)，是否可以COVER? 01/25 00:07
6F：→ Apin:其實我比較想聽到「提高保額」以外的作法 但我想不到 01/25 00:16
7F：→ Apin:應該去跟健保局抗議 不過健保局只會官方回應 01/25 00:17
8F：推 aisidi:除了這個之外 板上有提到手術理賠比率表的眉角 不過 沒有 01/25 00:17
9F：→ Apin:「我們都有給付啊」「哪家醫院沒給付可以來檢舉」 01/25 00:17
10F：→ aisidi:人針對各家實支(至少也是大家說的那三家)去最比對 不知道板 01/25 00:17
11F：→ aisidi:上有無家人是外科醫生的呢 方便造福版眾呢? 目前粗算富邦的 01/25 00:18
12F：→ aisidi:NHR的手術項目最少 沒列入的都要用議定 01/25 00:19
13F：→ Apin:其實 若10%健保部分負擔變成100%自付 我怕雜費三家頂不住 01/25 00:20
14F：推 aisidi:目前 也透過友人找醫生幫忙把重大手術給挑出來 讓自己來做 01/25 00:23
15F：→ aisidi:統計 不知道Apin在醫院工作 是否也方便打聽詢問看看呢 01/25 00:23
16F：→ aisidi:在非健保身份為命題 以提高保額來看 三家實支的觀念 個人 01/25 00:26
17F：→ aisidi:認為需要作修正 畢竟NHR費率最高 非健保身分叭數最低 應該 01/25 00:27
18F：→ aisidi:把富邦的保費 拿去提高中壽 全球的保額 01/25 00:28
19F：→ amateratha:那麼首家該換成哪一家保險公司呢？ 01/25 00:29
20F：→ Apin:健保局網頁 可以查詢健保點數 含所有手術 01/25 00:31
21F：→ Apin:要注意的是 給付醫院時約0.8-0.9計算 01/25 00:31
22F：→ Apin:但自費時 一點通常算一元 01/25 00:32
23F：推 aisidi:A大是指說 從健保的點數 就可以自己判斷出 哪些是重大手術 01/25 00:33
24F：→ aisidi:了嗎?? 01/25 00:33
25F：→ lgagirm:真的很詭異,之前和一位醫生客戶聊天才知道這鬼東西 01/25 00:35
26F：推 aisidi:...健保按點數給金額...應該是大家都知道的吧 只差說 這點 01/25 00:44
27F：→ aisidi:數 在健保身分時 是否一點一元來算而已 01/25 00:44
28F：→ lgagirm:我是指DRG之下無法選擇更高規格的器材一事 01/25 00:45
29F：推 aisidi:原來如此 誤會了la大大 感謝說明 01/25 00:48
30F：→ butin:不太懂政腐官員們的思維.. 01/25 00:51
31F：→ lgagirm:民眾也要負很大的責任 01/25 00:51
33F：→ elvies:3. 即使符合ＤＲＧ給付，仍被醫院要求自費 01/25 00:53
34F：→ elvies:請問這又是怎麼回事? 看來健保身分用DRG醫院還要病人自費? 01/25 00:53
35F：推 MrE:這真的是太糟糕的規定了....... 01/25 00:55
37F：→ Apin:回el大 被要求自費 就是因為「自費醫材」 01/25 09:21
38F：→ Apin:不然就是要使用健保給付的一般醫材 01/25 09:21
39F：→ Apin:不能自費 或說是「要自費就要全自費」的原因 01/25 09:22
40F：→ Apin:就是DRG限定 一定要走完「使用健保醫材」這一項 01/25 09:22
41F：→ Apin:沒走的話 整筆DRG點數都不能領 01/25 09:22
42F：→ Apin:連醫院要說「我領DRG點數扣除該健保醫材的點數」都不行 01/25 09:22
43F：推 bluekizuki:想釐清一件事，所謂非健保要打折，要先確定是怎麼打折 01/25 09:24
44F：→ bluekizuki:業界有的只要就醫身份是健保，過程有自費器材，但不會 01/25 09:25
45F：→ bluekizuki:打折，也有…不管…只有自費就打折，所以要討論，可能 01/25 09:25
46F：→ bluekizuki:大家都要對理賠方式和DRGs有一定的認識，討論起來才不 01/25 09:26
47F：→ bluekizuki:雞同鴨講了 01/25 09:27
48F：推 yinson:看不太懂 Orz 有健保卡就醫 用自費器材會變成非健保就醫? 01/25 09:29
49F：推 yinson:所以之後是變成一定要把健保醫材全用完? 若要另外用好的 01/25 09:32
50F：→ yinson:就變成要用非健保身分就醫? 要碼全部用 要碼全不要? Orz 01/25 09:32
51F：推 elvies:是否醫院走完健保醫材另叫病人自費醫材? 才出現那些報導吧? 01/25 09:33
52F：→ loveistoofar:被要求自費 跟變成(非健保身分就醫)應該不太一樣 01/25 09:34
53F：推 elvies:理論上不論什麼身分進入醫院,"非健保給付範圍"都是自費項目 01/25 09:37
54F：→ elvies:既然非健保給付範圍的項目,DRGs為什麼會影響到? 01/25 09:38
55F：推 yinson:看Apin推文的說法 是指要用自費醫材 就要變成非健保就醫 01/25 09:39
56F：→ yinson:還是我誤解了? Orz 01/25 09:39
57F：→ yinson:更正一下 要"提早使用"自費醫材 就要用非健保身分就醫??? 01/25 09:40
58F：→ yinson:不然就要把健保給付的一整套全部用完才行? 是這樣嗎? 01/25 09:41
59F：推 oca:隨便 google 一下 01/25 11:24
61F：→ Apin:淚推樓上連結 01/25 11:33
62F：推 yulian91:Apin大大，小弟受益良多，是否可以借轉po至個人facebook? 01/25 11:35
63F：推 falseshelter:感謝分享推，雖然這分享好沉重… 囧rz 01/25 11:45
64F：推 MrE:看來以後買保險要以能「全自費」的需求角度來衡量了...:p 01/25 11:48
65F：→ elvies:問題是誰會傻傻不用保身分住院? XD 01/25 11:49
66F：→ elvies:正常人都繳健保費,卻不用健保身分,這樣意o 01/25 11:51
67F：推 MrE:當我健保住院割盲腸不能用腹腔鏡，一定要畫一個大傷口，我又有 01/25 11:51
68F：→ MrE:買夠高的實支實付醫療險。我就不用健保住院......:p 01/25 11:52
69F：推 yulian91:若是降，把健保費用省下去買3實支+重疾及殘廢意外..等呢? 01/25 11:52
70F：→ elvies:全民都要繳費啊..健保費...... 不繳躲得掉嗎 01/25 11:54
71F：推 MrE:決心一輩子不用健保，可以不繳吧。不過還是繳的好，不然感冒腸 01/25 11:56
72F：→ MrE:胃炎，不能住院的醫療，也貴的很....p 01/25 11:56
73F：→ elvies:有些人慢性病啊XD....沒有健保有些貧困的慢性病患者很傷 01/25 11:58
74F：推 kmkr122719:就怕保險公司以"非健保身分住院=非必要住院"為由來拒賠 01/25 12:08
75F：→ kmkr122719:這種拒賠理由不是通例 不過在實務上並不算少見 01/25 12:09
76F：推 elvies:km答對了! 這才是問題點啊..所以正常人都是健保身分進去的 01/25 12:10
77F：→ kmkr122719:如果是重大傷痛或疾病 保險公司還不至於以這種理由拒賠 01/25 12:10
78F：→ kmkr122719:但如果是並非很嚴重的傷痛疾病 會不會被拒賠這就難說了 01/25 12:11
79F：→ baccat:XD MRE 現在割盲腸腹腔鏡 是屬健保給付範圍內喔 01/25 12:15
80F：推 MrE:樓上我知道，我割過，可以差額用....:p 但如果這篇討論的問題 01/25 12:17
81F：→ MrE:適用範圍越來越大，以後要自費用腹腔鏡，可能就要全自費了 01/25 12:17
82F：→ MrE:不過我不像某些業務有很多條盲腸。以後割盲腸怎樣都與我無關了 01/25 12:18
83F：→ MrE:還是你說的是腹腔鏡全都健保給付?至少一年多前是要自費差額的 01/25 12:23
84F：→ baccat:腹腔部份 現在不是已經適用DRGs了嗎?? 01/25 12:35
85F：→ baccat:對阿 現在是全健保給附 我12月才割 囧y 01/25 12:35
86F：→ MrE:Apin大這篇文章說的並不是只要入DRGs，就一定要全部用健保醫材 01/25 12:43
87F：→ MrE:而是如果DRGs規定必要用的健保醫材，就不能自費差額用別的。 01/25 12:44
88F：→ MrE:至於現在到底哪些病規定了哪些必要用的健保醫材，這些細節就無 01/25 12:45
89F：→ MrE:從得知了。不知道會不會公告在哪裡?..... 01/25 12:46
90F：→ Apin:MrE大替我說得清楚 我先前可能沒說的很清楚 01/25 12:47
91F：→ baccat:但是我有用到自費的線.... 01/25 12:51
92F：→ Apin:應該是DRG內還沒有規定到「縫線的種類」 01/25 12:52
93F：→ Apin:只有規定「要縫合」 XDD 01/25 12:52
94F：→ elvies:請問那條線有沒有在DRG的規範內?(我是認真的XD) 01/25 12:52
95F：→ Apin:手術耗材 一般不會細列 都含在手術費用內 01/25 12:52
96F：→ Apin:所以DRG沒規定到 便可以自費使用 01/25 12:52
97F：→ Apin:如同走DRG 但可以自費住單人房 因為沒規定「一定住健保房」 01/25 12:53
98F：→ baccat:自費項目 應該就不在規範內了吧?? 那線是全自費 01/25 12:53
99F：→ baccat:而且列材料費耶 並不是在手術費中 亞東醫院 01/25 12:53
100F：→ Apin:只有規定「住院費用最多給健保房費用N天」 其餘差額便可自費 01/25 12:53
101F：→ elvies:那就解掉啦 看來只有自費醫材 01/25 12:53
102F：→ elvies:所以新聞報導說醫院還是要求自費可能是說非依材 01/25 12:54
103F：→ Apin:但很多手術關鍵醫材有規定 如髖關節置換 01/25 12:54
104F：→ Apin:Bipolar total hip arthoplasty 有規定健保給付範圍 01/25 12:55
105F：推 bobpighome:看完很沉重，但好文一樣要推 01/26 19:43
106F：推 corn1228:看完很沉重，但好文一樣要推 01/27 01:39
107F：推 hungry825:真的要推...看PTT長知識 01/27 13:10
108F：推 ottff:看完真的很沈重，但是真的學到很多東西.. 01/29 00:29
109F：推 cyr1216:補推一下 可是我這兩天跟我朋友談到這個制度 02/02 19:59
110F：→ cyr1216:我說我們現在保險都依附在健保體制下 若改成自費項目增多 02/02 19:59
111F：→ cyr1216:變成保險反而不能永久保障 結果朋友回我 還是要看條款吧 02/02 19:59
112F：→ cyr1216:他說條列有列補助的項目 就算健保制度剔除還是得理賠阿 02/02 20:00
113F：→ cyr1216:麻煩專業人士替我解答一下 謝謝了 02/02 20:01
114F：推 h333:實用 06/07 08:07
115F：→ pouy: 好文推 01/19 21:33
116F：推 Chaser1482: 推 03/27 02:49