作者Apin (大明昕的经纪人)
看板Insurance
标题讨论「DRG」对「医疗实支实付」的冲击
时间Mon Jan 24 23:56:31 2011
我想 医疗实支实付的重要性不用我多说
DRG对日额型医疗险险种的影响也显而易见
今天想讨论的 是一块正要浮出台面的问题
在以往的健保制度
假设冠状动脉支架健保价2万 涂药支架价格8万
最初是选择涂药支架 患者便需自费8万 後来改成只需自费差额6万
OK 假若我今天有医疗实支实付杂费限额 >20万
不管哪种我都没在怕的
要注意的是 除了这根支架
其实还有病房费（健保房）、手术费、......一堆费用
这些费用的10% 便是「健保住院部分负担」
OK 我的杂费额度仍然够 也没在怕的
好 我想要跟大家讨论的问题来了
有多少人知道 在越来越多的DRG规范之下
当使用健保身份就医时 无法选择较高规格的自费药物或医材？？？？？
也就是说
今天假设某高规格医材 全自费价8万 健保差额6万
当进入DRG内 只能选择使用健保给付的基本医材
如果想要换成高规格自费医材？
「不好意思 除了全自费价8万之外 其余的手术费及住院费用都需全自费」
也就是 「不是以健保身份就医」
但是 现行「医疗实支实付」险种都是建立在「健保身份就医」
我的杂费就算高到20万
当我不是用健保身份就医 可能也只理赔60%
自费了三根支架 以前只要付差额18万 实支实付保险可以全吃下
现在不但要先付全额24万 还要全额自费手术费、病房费（假设2万）
保险理赔下来後
算一算 仍得自付10.4万（ (24+2) x 40% = 10.4 ）
（冠状动脉涂药支架是否已经被这样规定了 我还不确定
但的确很多骨科自费钢钉、钢板被这样规定了）
不是医院不愿意帮忙 也不是医院想趁机赚病人的钱
而是健保局规定
1. XX 疾病一定得入DRG
2. 入DRG後 有N个项目一定要使用、完成 其中包含着某健保给付的医材
医院若让病人使用高规格自费医材
-> DRG规定的 健保给付一般医材 没使用到
-> 无法申请DRG给付
-> 所有的病房费跟手术费都得由医院自行吞下
-> (若假冒申请 可能会吃上伪造文书 + 放大回推1000倍罚款 + N年健保不续约)
-> 只好让病患选择 要码用健保身份 用健保医材
要码用全自费 医材任选
不知道大家对这件事
「DRG实施後 对实支实付险种的冲击」
有什麽看法？
--
生气就是拿别人的过错来惩罚自己
抱怨就是无法适切地表达出自己
知足 感恩 善解 包容
微笑是最好的化妆品
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 220.131.243.24
※ 编辑: Apin 来自: 220.131.243.24 (01/24 23:59)
1F：→ dragon0204:中国新康泰NCH非健保打折85% 业界最高 01/25 00:01
2F：推 falseshelter:我想到的也是只能靠楼上这张了...= =|| 01/25 00:02
3F：推 yulian91:双实支OR三实支应该可以解决这个问题.. 01/25 00:04
4F：→ Apin:60%+60%+60% 这样 01/25 00:06
5F：推 yulian91:65%+85%+65% ; 再提高日额型(仅赔日额)，是否可以COVER? 01/25 00:07
6F：→ Apin:其实我比较想听到「提高保额」以外的作法 但我想不到 01/25 00:16
7F：→ Apin:应该去跟健保局抗议 不过健保局只会官方回应 01/25 00:17
8F：推 aisidi:除了这个之外 板上有提到手术理赔比率表的眉角 不过 没有 01/25 00:17
9F：→ Apin:「我们都有给付啊」「哪家医院没给付可以来检举」 01/25 00:17
10F：→ aisidi:人针对各家实支(至少也是大家说的那三家)去最比对 不知道板 01/25 00:17
11F：→ aisidi:上有无家人是外科医生的呢 方便造福版众呢? 目前粗算富邦的 01/25 00:18
12F：→ aisidi:NHR的手术项目最少 没列入的都要用议定 01/25 00:19
13F：→ Apin:其实 若10%健保部分负担变成100%自付 我怕杂费三家顶不住 01/25 00:20
14F：推 aisidi:目前 也透过友人找医生帮忙把重大手术给挑出来 让自己来做 01/25 00:23
15F：→ aisidi:统计 不知道Apin在医院工作 是否也方便打听询问看看呢 01/25 00:23
16F：→ aisidi:在非健保身份为命题 以提高保额来看 三家实支的观念 个人 01/25 00:26
17F：→ aisidi:认为需要作修正 毕竟NHR费率最高 非健保身分叭数最低 应该 01/25 00:27
18F：→ aisidi:把富邦的保费 拿去提高中寿 全球的保额 01/25 00:28
19F：→ amateratha:那麽首家该换成哪一家保险公司呢？ 01/25 00:29
20F：→ Apin:健保局网页 可以查询健保点数 含所有手术 01/25 00:31
21F：→ Apin:要注意的是 给付医院时约0.8-0.9计算 01/25 00:31
22F：→ Apin:但自费时 一点通常算一元 01/25 00:32
23F：推 aisidi:A大是指说 从健保的点数 就可以自己判断出 哪些是重大手术 01/25 00:33
24F：→ aisidi:了吗?? 01/25 00:33
25F：→ lgagirm:真的很诡异,之前和一位医生客户聊天才知道这鬼东西 01/25 00:35
26F：推 aisidi:...健保按点数给金额...应该是大家都知道的吧 只差说 这点 01/25 00:44
27F：→ aisidi:数 在健保身分时 是否一点一元来算而已 01/25 00:44
28F：→ lgagirm:我是指DRG之下无法选择更高规格的器材一事 01/25 00:45
29F：推 aisidi:原来如此 误会了la大大 感谢说明 01/25 00:48
30F：→ butin:不太懂政腐官员们的思维.. 01/25 00:51
31F：→ lgagirm:民众也要负很大的责任 01/25 00:51
33F：→ elvies:3. 即使符合ＤＲＧ给付，仍被医院要求自费 01/25 00:53
34F：→ elvies:请问这又是怎麽回事? 看来健保身分用DRG医院还要病人自费? 01/25 00:53
35F：推 MrE:这真的是太糟糕的规定了....... 01/25 00:55
37F：→ Apin:回el大 被要求自费 就是因为「自费医材」 01/25 09:21
38F：→ Apin:不然就是要使用健保给付的一般医材 01/25 09:21
39F：→ Apin:不能自费 或说是「要自费就要全自费」的原因 01/25 09:22
40F：→ Apin:就是DRG限定 一定要走完「使用健保医材」这一项 01/25 09:22
41F：→ Apin:没走的话 整笔DRG点数都不能领 01/25 09:22
42F：→ Apin:连医院要说「我领DRG点数扣除该健保医材的点数」都不行 01/25 09:22
43F：推 bluekizuki:想厘清一件事，所谓非健保要打折，要先确定是怎麽打折 01/25 09:24
44F：→ bluekizuki:业界有的只要就医身份是健保，过程有自费器材，但不会 01/25 09:25
45F：→ bluekizuki:打折，也有…不管…只有自费就打折，所以要讨论，可能 01/25 09:25
46F：→ bluekizuki:大家都要对理赔方式和DRGs有一定的认识，讨论起来才不 01/25 09:26
47F：→ bluekizuki:鸡同鸭讲了 01/25 09:27
48F：推 yinson:看不太懂 Orz 有健保卡就医 用自费器材会变成非健保就医? 01/25 09:29
49F：推 yinson:所以之後是变成一定要把健保医材全用完? 若要另外用好的 01/25 09:32
50F：→ yinson:就变成要用非健保身分就医? 要码全部用 要码全不要? Orz 01/25 09:32
51F：推 elvies:是否医院走完健保医材另叫病人自费医材? 才出现那些报导吧? 01/25 09:33
52F：→ loveistoofar:被要求自费 跟变成(非健保身分就医)应该不太一样 01/25 09:34
53F：推 elvies:理论上不论什麽身分进入医院,"非健保给付范围"都是自费项目 01/25 09:37
54F：→ elvies:既然非健保给付范围的项目,DRGs为什麽会影响到? 01/25 09:38
55F：推 yinson:看Apin推文的说法 是指要用自费医材 就要变成非健保就医 01/25 09:39
56F：→ yinson:还是我误解了? Orz 01/25 09:39
57F：→ yinson:更正一下 要"提早使用"自费医材 就要用非健保身分就医??? 01/25 09:40
58F：→ yinson:不然就要把健保给付的一整套全部用完才行? 是这样吗? 01/25 09:41
59F：推 oca:随便 google 一下 01/25 11:24
61F：→ Apin:泪推楼上连结 01/25 11:33
62F：推 yulian91:Apin大大，小弟受益良多，是否可以借转po至个人facebook? 01/25 11:35
63F：推 falseshelter:感谢分享推，虽然这分享好沉重… 囧rz 01/25 11:45
64F：推 MrE:看来以後买保险要以能「全自费」的需求角度来衡量了...:p 01/25 11:48
65F：→ elvies:问题是谁会傻傻不用保身分住院? XD 01/25 11:49
66F：→ elvies:正常人都缴健保费,却不用健保身分,这样意o 01/25 11:51
67F：推 MrE:当我健保住院割盲肠不能用腹腔镜，一定要画一个大伤口，我又有 01/25 11:51
68F：→ MrE:买够高的实支实付医疗险。我就不用健保住院......:p 01/25 11:52
69F：推 yulian91:若是降，把健保费用省下去买3实支+重疾及残废意外..等呢? 01/25 11:52
70F：→ elvies:全民都要缴费啊..健保费...... 不缴躲得掉吗 01/25 11:54
71F：推 MrE:决心一辈子不用健保，可以不缴吧。不过还是缴的好，不然感冒肠 01/25 11:56
72F：→ MrE:胃炎，不能住院的医疗，也贵的很....p 01/25 11:56
73F：→ elvies:有些人慢性病啊XD....没有健保有些贫困的慢性病患者很伤 01/25 11:58
74F：推 kmkr122719:就怕保险公司以"非健保身分住院=非必要住院"为由来拒赔 01/25 12:08
75F：→ kmkr122719:这种拒赔理由不是通例 不过在实务上并不算少见 01/25 12:09
76F：推 elvies:km答对了! 这才是问题点啊..所以正常人都是健保身分进去的 01/25 12:10
77F：→ kmkr122719:如果是重大伤痛或疾病 保险公司还不至於以这种理由拒赔 01/25 12:10
78F：→ kmkr122719:但如果是并非很严重的伤痛疾病 会不会被拒赔这就难说了 01/25 12:11
79F：→ baccat:XD MRE 现在割盲肠腹腔镜 是属健保给付范围内喔 01/25 12:15
80F：推 MrE:楼上我知道，我割过，可以差额用....:p 但如果这篇讨论的问题 01/25 12:17
81F：→ MrE:适用范围越来越大，以後要自费用腹腔镜，可能就要全自费了 01/25 12:17
82F：→ MrE:不过我不像某些业务有很多条盲肠。以後割盲肠怎样都与我无关了 01/25 12:18
83F：→ MrE:还是你说的是腹腔镜全都健保给付?至少一年多前是要自费差额的 01/25 12:23
84F：→ baccat:腹腔部份 现在不是已经适用DRGs了吗?? 01/25 12:35
85F：→ baccat:对阿 现在是全健保给附 我12月才割 囧y 01/25 12:35
86F：→ MrE:Apin大这篇文章说的并不是只要入DRGs，就一定要全部用健保医材 01/25 12:43
87F：→ MrE:而是如果DRGs规定必要用的健保医材，就不能自费差额用别的。 01/25 12:44
88F：→ MrE:至於现在到底哪些病规定了哪些必要用的健保医材，这些细节就无 01/25 12:45
89F：→ MrE:从得知了。不知道会不会公告在哪里?..... 01/25 12:46
90F：→ Apin:MrE大替我说得清楚 我先前可能没说的很清楚 01/25 12:47
91F：→ baccat:但是我有用到自费的线.... 01/25 12:51
92F：→ Apin:应该是DRG内还没有规定到「缝线的种类」 01/25 12:52
93F：→ Apin:只有规定「要缝合」 XDD 01/25 12:52
94F：→ elvies:请问那条线有没有在DRG的规范内?(我是认真的XD) 01/25 12:52
95F：→ Apin:手术耗材 一般不会细列 都含在手术费用内 01/25 12:52
96F：→ Apin:所以DRG没规定到 便可以自费使用 01/25 12:52
97F：→ Apin:如同走DRG 但可以自费住单人房 因为没规定「一定住健保房」 01/25 12:53
98F：→ baccat:自费项目 应该就不在规范内了吧?? 那线是全自费 01/25 12:53
99F：→ baccat:而且列材料费耶 并不是在手术费中 亚东医院 01/25 12:53
100F：→ Apin:只有规定「住院费用最多给健保房费用N天」 其余差额便可自费 01/25 12:53
101F：→ elvies:那就解掉啦 看来只有自费医材 01/25 12:53
102F：→ elvies:所以新闻报导说医院还是要求自费可能是说非依材 01/25 12:54
103F：→ Apin:但很多手术关键医材有规定 如髋关节置换 01/25 12:54
104F：→ Apin:Bipolar total hip arthoplasty 有规定健保给付范围 01/25 12:55
105F：推 bobpighome:看完很沉重，但好文一样要推 01/26 19:43
106F：推 corn1228:看完很沉重，但好文一样要推 01/27 01:39
107F：推 hungry825:真的要推...看PTT长知识 01/27 13:10
108F：推 ottff:看完真的很沈重，但是真的学到很多东西.. 01/29 00:29
109F：推 cyr1216:补推一下 可是我这两天跟我朋友谈到这个制度 02/02 19:59
110F：→ cyr1216:我说我们现在保险都依附在健保体制下 若改成自费项目增多 02/02 19:59
111F：→ cyr1216:变成保险反而不能永久保障 结果朋友回我 还是要看条款吧 02/02 19:59
112F：→ cyr1216:他说条列有列补助的项目 就算健保制度剔除还是得理赔阿 02/02 20:00
113F：→ cyr1216:麻烦专业人士替我解答一下 谢谢了 02/02 20:01
114F：推 h333:实用 06/07 08:07
115F：→ pouy: 好文推 01/19 21:33
116F：推 Chaser1482: 推 03/27 02:49