※ 引述《iamyamamoto (微風吹過山巔)》之銘言： : 原文恕刪 -就算承保，也不一定會理賠。 : 個人曾看過一個癌症保險的案例，如果保險公司認定你腫瘤是投保前就長了，故意先保險 : 後再去就醫，一樣不理賠。法官認為這個腫瘤的大小和成長速度，判決保險公司勝訴。 : 今天假如醫師認定你是在投保之前就有這樣的疾病，保險公司在理賠上很有可能就 : 不理賠，頂多讓你退回保費而已。 不是 重點在於"投保前有無留下會讓保險公司查到的相關就醫紀錄" 若無 即使此疾病依發展程度來看確定是在投保前就已發生 保險公司仍是不能拒賠 下面例子可以參考 是主管機關解釋先天性疾病是否要賠的解釋文 先天性疾病是一出生就有的 ============================================================================== 釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則 財政部93.01.29 台財保字第○九三○○○二三○五號 主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之 規定顯不合理等情乙案，復請 查照。 說明： 一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號 函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。 二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫 療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、 外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但 因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條 文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。 三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準 此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於 不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依 照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四 條之一約定無效之情事。 四、次查保險法第五十一條第一項規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發 生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保 險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉 ，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人 於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被 保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。 五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向 財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六 樓，電話：（○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學 者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關 立場，亦將全力予以協助。 保發中心相關連結：http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law272.htm ============================================================================== 簡單來說 所謂當事人是否已知情 通常是以"有無留下相關就醫紀錄"來做客觀判定 如果保險公司認為是保戶帶病投保 那麼保險公司就必須舉證說保戶在投保前就已留下相關就醫紀錄 如果保險公司無法舉證 那麼就是要賠 : 承保和理賠其實是天秤的兩端，承保嚴格理賠就鬆，承保鬆理賠就嚴格。 也不是 應該是說理賠有分(A)條款有明文寫出會賠的部分 與(B)條款沒有明文寫出會賠的部分 不論核保是否嚴格 只要是最後無除外承保 (A)這部份是只要保險公司條款有寫 就是一定要賠 會影響的是(B) 但以實務經驗來說核保條件是否嚴格 跟(B)寬鬆與否並無絕對關係 舉例來說 大樹人壽核保標準是所有保險公司中數一數二嚴格的 但它有因此而放寬理賠標準嗎? 並沒有喔 它的理賠標準一樣是數一數二嚴格 補一下精神疾病會影響保險的部分 多數疾病都是可以藉由體檢來檢驗數值 可以客觀驗出該疾病目前嚴重與否 所以投保時多會要求附上相關病歷與做體檢來做綜合評估 但精神疾病麻煩的地方在於它無法藉由體檢來檢測 且它的認定相對於一般疾病而言會相對較為主觀 因此都是完全依醫師病歷所寫來作核保 醫師怎麼寫 保險公司就怎麼核保 保險公司對於精神疾病幾乎都是抱持著能不接就不接的態度 因此才會把一些輕微到在醫學上不一定列為是精神疾病的情形(如精神官能症/失眠等) 也會從嚴認定成是精神疾病來核保 且因為保險公司的態度是這樣 建議在就醫時請醫師在病歷上盡量不要寫"疑似"(就是可能有 也可能沒有) 或是"病人主述"(就是沒有經由實際醫學認定 單由病人自己認定是有)這種不確定的敘述 因為"疑似"罹患精神疾病與"病人主述"罹患精神疾病 並不表示真的有罹患精神疾病 只是有這個可能而已 但在保險核保與理賠上 保險公司大都會把"疑似"與"病人主述"當成"確診"來拒保或拒賠 這點對於保戶會非常不利 因此個人是建議就醫時除非是確定已罹患精神疾病 如果僅是"疑似"與"病人主述" 個人強烈建議請醫師不要將之寫在病歷上 不然對自己的核保與理賠會有很不利的影響 雖說進到法律訴訟階段時法官通常不會把"疑似"與"病人主述"當成"確診" 而大多會判保戶勝訴 但個人是建議法律訴訟能免則免 最好不要進到此一階段 可以的話在進到法律訴訟前就解決會較好 再者 在精神疾病治療上常見的"日間住院" 保險公司大多會認定為"不符住院條件"而拒賠 這點完全無法避免 只能以上法院來解決 實務上保險公司在這點大都是敗訴 以下新聞可以參考 ============================================================================== 日間住院理賠糾紛多 2005/12/13 經濟日報 醫療險是壽險業「紅不讓」的壽險商品，理賠糾紛卻多得不得了，尤其「日間住院」 的理賠問題，最近更是層出不窮，有的壽險公司願意全賠，有的賠一半，有的只賠三分之 一，整個市場莫衷一是。 最近有個理賠爭議，某保戶因為復健所需，每天白天必須到醫院住院，晚上可以回家 。保戶向保險公司申請理賠，保險公司認為，白天住院，晚上回家，並不像是住院行為， 經過協調之後，只肯給付三分之一的理賠金，讓保戶氣得不得了。 壽險公司表示，現在這種「日間住院」的個案愈來愈多，自從健保局有「日間病房」 這個名稱出現之後，日間住院已經是一個新的醫療現象。日間住院很像上下班，有的上半 天班，有的上全天班，而且幾乎都是長期治療。 需要日間住院的客戶，主要是做生理或心理的復健，不像是一般人生病住院，只要手 術、診療就可以好。生理復健者，例如因為發生車禍，復健必須用到醫院某些器材，而復 健時間可能要六、七個小時。 心理復健者，主要是一些精神疾病患者。有些醫師認為精神病患須要慢慢與人群接觸 ，因此要求精神病患白天住院即可，晚上回家與家人團聚；或白天出去接觸人群，晚上再 回來住院即可。 壽險業者表示，日間住院患者，往往一住就是好幾個月，甚至好幾年，但卻又不像一 般人理解的生病住院、24小時都待在醫院裡接受治療。如果按照醫療險全額理賠，對真正 得到重症而住院的患者並不公平。 壽險業者坦承，目前醫療險保單條款上對於「住院」並未明確的定義，不過，基於公 平的原則，保戶申請理賠時，會問清楚實際住院的情況，必要時也會調閱保戶病歷，與保 戶協調適當的理賠額度。如果僅是日間住院，要全額理賠，並不容易。 壽險業者說，醫院是一種營利組織，彼此間的競爭愈來愈激烈，即使醫療上不一定要 住院不可，保戶如果要求住院，也不困難。此外，最近又出現「復健醫院」這種新型態的 醫院，專門收容復健的病患，在復健醫院住院，算不算真的住院？保險業界有必要好好討 論，取得共識。 ============================================================================== 住院?日間住院?保險到底給不給付? 2010/01/05 聯合報 嘉義市何姓男孩去年因自閉症以日間住院方式治療，男孩父母要求保險公司支付43萬 4千元保險金，但保險公司認為每日住院保險金是以「全日住院」為對象，不包括日間住 院，拒絕支付，昨天嘉義地院判決保險公司需全額支付何家要求的保險金。 5歲的何姓男孩因被診斷患有自閉症，97年至98年共在嘉義基督教醫院兒童日間病房 住院治療共126日。何母在95年向三商美邦人壽幫孩子保險，去年向保險公司請求支付保 險金共43萬4千元，但保險公司拒絕支付，何家向法院提出民事訴訟，要求保險公司給付 。 三商美邦人壽認為，保險契約中的「住院」不包括「日間住院」，住院是指24小時在 醫院接受治療，日間住院則是像上下班的方式長期治療。何童每天治療時間為3小時，也 會回家過夜，並沒有住院「一日」，並非傳統醫療保險中「住院給付」的對象，不符給付 要件，無請求保險金的權利。 保險公司也認為，「療養」依照契約並不需給付保險金，何童進行的治療中有「能和 老師玩遊戲」等屬幼稚園教學課程，沒有打針投藥或手術等治療，病歷中的評估人員是治 療師不是醫師，何童的日間住院應屬於「療養」，保險公司不需給付保險金。 嘉義地院法官周俞宏審理時認為，何童確實有罹患自閉症，嘉基回函證實日間住院要 辦「住院」手續，保險契約明定經醫師診斷需住院治療即可請求保險金，住院一日約定只 是保險金額計算依據，並非保險範圍是否發生的定義，保險公司的說法倒果為因，曲解文 字。 法官也認為，日間住院已行之有年，如果保險公司不願列入承保範圍，應該在契約中 明文規定排除。醫院回函也說，自閉症治療有特殊性，醫師和臨床心理師督導，治療師執 行等行為治療、團體治療等確實是醫療行為。 法官認為，保險公司的說法全數不足採納，昨天一審判決，三商美邦人壽需全額支付 何家所要求的43萬4千元。 ============================================================================== 保險局解釋》按住院時數理賠 於法無據 2005/12/13 經濟日報 日間住院的理賠糾紛很多，保戶告上保險事業發展中心、保險局接到的案例也是多得 不得了。保險局解釋，目前醫療險條款並未說明醫療險必須按照住院時數來理賠，因此， 保戶日間住院，保險公司理賠不能打折。 保險局解釋，何謂住院？是不是一定要24小時都在醫院裡接受治療，才叫做住院？以 前可能是這樣，但現在實際的醫療行為可能又不太一樣。保險公司不能自我解釋。 根據壽險公會定的「住院醫療保險單」示範條款，所謂的住院，指保戶因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 保險局說，上述的示範條款，並沒有說保戶一定要24小時都在醫院裡。事實上，精神 病的治療方式就很特別，很多醫師都會要求精神病患必須與人接觸，因此不會要求24小時 住院。精神衛生法就有規定，住院有三種：日間、夜間與全天住院。 當初在訂定醫療險示範條款時，就沒有想到日間住院的情況。既然醫療險示範條款沒 有講清楚非得24小時住院不可，就不能限制病患不能離開醫院，或非得住院幾小時以上才 能理賠。 保險局說，保險公司對日間住院的保戶打對折理賠或僅理賠三分之一，並不合理。如 果保險公司認為基於公平原則，日間住院不能全額理賠，就應該在保單條款上寫清楚。 到目前為止，整個壽險市場的醫療險保單，沒有一張在契約上註明：住院非得幾個小 時以上才算住院、日間住院不能全額理賠。主要就是保險公司擔心註明之後，沒有人要買 。 保險局官員也說，現在的醫療行為的確與當初保險業的認知差異很大，保險公司也吃 了不少虧，尤其日間住院的病患，往往一次理賠都是好幾十萬元，比真正生病住院病患的 理賠金額多上好幾倍。 保險局官員說，保單條款必須要隨著環境重新調整，使保障、理賠更符合民眾的期待 。不過，在保單條款還沒有改變之前，保險公司還是要按照契約的規定來理賠。 ============================================================================== 以上資訊提供給各位做參考 --

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