※ 引述《iamyamamoto (微风吹过山巅)》之铭言： : 原文恕删 -就算承保，也不一定会理赔。 : 个人曾看过一个癌症保险的案例，如果保险公司认定你肿瘤是投保前就长了，故意先保险 : 後再去就医，一样不理赔。法官认为这个肿瘤的大小和成长速度，判决保险公司胜诉。 : 今天假如医师认定你是在投保之前就有这样的疾病，保险公司在理赔上很有可能就 : 不理赔，顶多让你退回保费而已。 不是 重点在於"投保前有无留下会让保险公司查到的相关就医纪录" 若无 即使此疾病依发展程度来看确定是在投保前就已发生 保险公司仍是不能拒赔 下面例子可以参考 是主管机关解释先天性疾病是否要赔的解释文 先天性疾病是一出生就有的 ============================================================================== 释示健康保险「先天性疾病」列为除外责任及理赔之处理原则 财政部93.01.29 台财保字第○九三○○○二三○五号 主旨：台端陈诉本部保险司所定保险理赔除外责任规范中，先天性疾病不理赔之 规定显不合理等情乙案，复请 查照。 说明： 一、依据监察院九十三年一月九日（九三）院台业贰字第○九二○七一二八○三号 函转台端九十二年十二月二十七日陈情函办理。 二、依本部八十六年六月十九日台财保第八六二三九八九三九号函核定之「住院医 疗费用保险单示范条款」第十条第二项第一款规定，被保险人因「美容手术、 外科整型或天生畸形」而住院诊疗者，保险人不负给付各项保险金之责任，但 因遭受意外伤害事故所致之必要外科整型，则不在此限。惟查上述除外责任条 文并无将「先天性疾病」列示其中，与台端引述条文有所出入，合先说明。 三、由於「先天性疾病」为一抽象集合名词，并非保险法规定之法定除外责任，准 此，各保险公司若拟将先天性疾病列为健康保险商品之除外不保事项，则对於 不承保先天性疾病之具体名称，除应於保单条款列示清楚外，保险费率尚须依 照公平对价原则做合理反映；反之，该除外责任条款即有构成保险法第五十四 条之一约定无效之情事。 四、次查保险法第五十一条第一项规定：「保险契约订立时，保险标的之危险已发 生或已消灭者，其契约无效；但为当事人双方所不知者，不在此限」，若被保 险人先天性疾病於订立契约前潜隐未发，自不为契约当事人及被保险人所知悉 ，保险契约依法自属有效。保险人如拟依保险法第一百二十七条主张被保险人 於订立契约时已在某先天性疾病情况中，不负给付保险金之责任，则须举证被 保险人於订立契约前曾有发病事实，否则仍应依契约约定给付保险金。 五、另消费者与保险公司间若有具体理赔争议，亦欢迎检具公司名称及相关资料向 财团法人保险事业发展中心保险申诉调处委员会（地址：台北市南海路三号六 楼，电话：（○二）二三二二三二七三）提出申诉，该委员会广纳保险专家学 者，将秉持公正、客观及专业之立场，为消费者调解纷争，本部基於主管机关 立场，亦将全力予以协助。 保发中心相关连结：http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law272.htm ============================================================================== 简单来说 所谓当事人是否已知情 通常是以"有无留下相关就医纪录"来做客观判定 如果保险公司认为是保户带病投保 那麽保险公司就必须举证说保户在投保前就已留下相关就医纪录 如果保险公司无法举证 那麽就是要赔 : 承保和理赔其实是天秤的两端，承保严格理赔就松，承保松理赔就严格。 也不是 应该是说理赔有分(A)条款有明文写出会赔的部分 与(B)条款没有明文写出会赔的部分 不论核保是否严格 只要是最後无除外承保 (A)这部份是只要保险公司条款有写 就是一定要赔 会影响的是(B) 但以实务经验来说核保条件是否严格 跟(B)宽松与否并无绝对关系 举例来说 大树人寿核保标准是所有保险公司中数一数二严格的 但它有因此而放宽理赔标准吗? 并没有喔 它的理赔标准一样是数一数二严格 补一下精神疾病会影响保险的部分 多数疾病都是可以藉由体检来检验数值 可以客观验出该疾病目前严重与否 所以投保时多会要求附上相关病历与做体检来做综合评估 但精神疾病麻烦的地方在於它无法藉由体检来检测 且它的认定相对於一般疾病而言会相对较为主观 因此都是完全依医师病历所写来作核保 医师怎麽写 保险公司就怎麽核保 保险公司对於精神疾病几乎都是抱持着能不接就不接的态度 因此才会把一些轻微到在医学上不一定列为是精神疾病的情形(如精神官能症/失眠等) 也会从严认定成是精神疾病来核保 且因为保险公司的态度是这样 建议在就医时请医师在病历上尽量不要写"疑似"(就是可能有 也可能没有) 或是"病人主述"(就是没有经由实际医学认定 单由病人自己认定是有)这种不确定的叙述 因为"疑似"罹患精神疾病与"病人主述"罹患精神疾病 并不表示真的有罹患精神疾病 只是有这个可能而已 但在保险核保与理赔上 保险公司大都会把"疑似"与"病人主述"当成"确诊"来拒保或拒赔 这点对於保户会非常不利 因此个人是建议就医时除非是确定已罹患精神疾病 如果仅是"疑似"与"病人主述" 个人强烈建议请医师不要将之写在病历上 不然对自己的核保与理赔会有很不利的影响 虽说进到法律诉讼阶段时法官通常不会把"疑似"与"病人主述"当成"确诊" 而大多会判保户胜诉 但个人是建议法律诉讼能免则免 最好不要进到此一阶段 可以的话在进到法律诉讼前就解决会较好 再者 在精神疾病治疗上常见的"日间住院" 保险公司大多会认定为"不符住院条件"而拒赔 这点完全无法避免 只能以上法院来解决 实务上保险公司在这点大都是败诉 以下新闻可以参考 ============================================================================== 日间住院理赔纠纷多 2005/12/13 经济日报 医疗险是寿险业「红不让」的寿险商品，理赔纠纷却多得不得了，尤其「日间住院」 的理赔问题，最近更是层出不穷，有的寿险公司愿意全赔，有的赔一半，有的只赔三分之 一，整个市场莫衷一是。 最近有个理赔争议，某保户因为复健所需，每天白天必须到医院住院，晚上可以回家 。保户向保险公司申请理赔，保险公司认为，白天住院，晚上回家，并不像是住院行为， 经过协调之後，只肯给付三分之一的理赔金，让保户气得不得了。 寿险公司表示，现在这种「日间住院」的个案愈来愈多，自从健保局有「日间病房」 这个名称出现之後，日间住院已经是一个新的医疗现象。日间住院很像上下班，有的上半 天班，有的上全天班，而且几乎都是长期治疗。 需要日间住院的客户，主要是做生理或心理的复健，不像是一般人生病住院，只要手 术、诊疗就可以好。生理复健者，例如因为发生车祸，复健必须用到医院某些器材，而复 健时间可能要六、七个小时。 心理复健者，主要是一些精神疾病患者。有些医师认为精神病患须要慢慢与人群接触 ，因此要求精神病患白天住院即可，晚上回家与家人团聚；或白天出去接触人群，晚上再 回来住院即可。 寿险业者表示，日间住院患者，往往一住就是好几个月，甚至好几年，但却又不像一 般人理解的生病住院、24小时都待在医院里接受治疗。如果按照医疗险全额理赔，对真正 得到重症而住院的患者并不公平。 寿险业者坦承，目前医疗险保单条款上对於「住院」并未明确的定义，不过，基於公 平的原则，保户申请理赔时，会问清楚实际住院的情况，必要时也会调阅保户病历，与保 户协调适当的理赔额度。如果仅是日间住院，要全额理赔，并不容易。 寿险业者说，医院是一种营利组织，彼此间的竞争愈来愈激烈，即使医疗上不一定要 住院不可，保户如果要求住院，也不困难。此外，最近又出现「复健医院」这种新型态的 医院，专门收容复健的病患，在复健医院住院，算不算真的住院？保险业界有必要好好讨 论，取得共识。 ============================================================================== 住院?日间住院?保险到底给不给付? 2010/01/05 联合报 嘉义市何姓男孩去年因自闭症以日间住院方式治疗，男孩父母要求保险公司支付43万 4千元保险金，但保险公司认为每日住院保险金是以「全日住院」为对象，不包括日间住 院，拒绝支付，昨天嘉义地院判决保险公司需全额支付何家要求的保险金。 5岁的何姓男孩因被诊断患有自闭症，97年至98年共在嘉义基督教医院儿童日间病房 住院治疗共126日。何母在95年向三商美邦人寿帮孩子保险，去年向保险公司请求支付保 险金共43万4千元，但保险公司拒绝支付，何家向法院提出民事诉讼，要求保险公司给付 。 三商美邦人寿认为，保险契约中的「住院」不包括「日间住院」，住院是指24小时在 医院接受治疗，日间住院则是像上下班的方式长期治疗。何童每天治疗时间为3小时，也 会回家过夜，并没有住院「一日」，并非传统医疗保险中「住院给付」的对象，不符给付 要件，无请求保险金的权利。 保险公司也认为，「疗养」依照契约并不需给付保险金，何童进行的治疗中有「能和 老师玩游戏」等属幼稚园教学课程，没有打针投药或手术等治疗，病历中的评估人员是治 疗师不是医师，何童的日间住院应属於「疗养」，保险公司不需给付保险金。 嘉义地院法官周俞宏审理时认为，何童确实有罹患自闭症，嘉基回函证实日间住院要 办「住院」手续，保险契约明定经医师诊断需住院治疗即可请求保险金，住院一日约定只 是保险金额计算依据，并非保险范围是否发生的定义，保险公司的说法倒果为因，曲解文 字。 法官也认为，日间住院已行之有年，如果保险公司不愿列入承保范围，应该在契约中 明文规定排除。医院回函也说，自闭症治疗有特殊性，医师和临床心理师督导，治疗师执 行等行为治疗、团体治疗等确实是医疗行为。 法官认为，保险公司的说法全数不足采纳，昨天一审判决，三商美邦人寿需全额支付 何家所要求的43万4千元。 ============================================================================== 保险局解释》按住院时数理赔 於法无据 2005/12/13 经济日报 日间住院的理赔纠纷很多，保户告上保险事业发展中心、保险局接到的案例也是多得 不得了。保险局解释，目前医疗险条款并未说明医疗险必须按照住院时数来理赔，因此， 保户日间住院，保险公司理赔不能打折。 保险局解释，何谓住院？是不是一定要24小时都在医院里接受治疗，才叫做住院？以 前可能是这样，但现在实际的医疗行为可能又不太一样。保险公司不能自我解释。 根据寿险公会定的「住院医疗保险单」示范条款，所谓的住院，指保户因疾病或伤害 ，经医师诊断，必须入住医院诊疗时，经正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者。 保险局说，上述的示范条款，并没有说保户一定要24小时都在医院里。事实上，精神 病的治疗方式就很特别，很多医师都会要求精神病患必须与人接触，因此不会要求24小时 住院。精神卫生法就有规定，住院有三种：日间、夜间与全天住院。 当初在订定医疗险示范条款时，就没有想到日间住院的情况。既然医疗险示范条款没 有讲清楚非得24小时住院不可，就不能限制病患不能离开医院，或非得住院几小时以上才 能理赔。 保险局说，保险公司对日间住院的保户打对折理赔或仅理赔三分之一，并不合理。如 果保险公司认为基於公平原则，日间住院不能全额理赔，就应该在保单条款上写清楚。 到目前为止，整个寿险市场的医疗险保单，没有一张在契约上注明：住院非得几个小 时以上才算住院、日间住院不能全额理赔。主要就是保险公司担心注明之後，没有人要买 。 保险局官员也说，现在的医疗行为的确与当初保险业的认知差异很大，保险公司也吃 了不少亏，尤其日间住院的病患，往往一次理赔都是好几十万元，比真正生病住院病患的 理赔金额多上好几倍。 保险局官员说，保单条款必须要随着环境重新调整，使保障、理赔更符合民众的期待 。不过，在保单条款还没有改变之前，保险公司还是要按照契约的规定来理赔。 ============================================================================== 以上资讯提供给各位做参考 --

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