日前崑山的外婆懷疑數年前外公接受的醫療處置不當而引發中風， 拜託我幫忙整理一些資料， 但我還沒有工作經驗、連二階國考都還沒考， 不知以下這樣整理有哪些可改進之處? 也不知道中國那邊會不會有自己的玩法， Uptodate或一些英文指引對他們有多少參考價值? 另外想問，Micromedex查不到的藥建議上哪找? 這案例幾個有疑慮的藥就是Micromedex跟Uptodate都沒資料， 翻Martindale實體書也只有短短幾行的簡介， Pubmed找到的文章似乎不支持外婆的看法- 但那些臨床試驗已經排除了外公的背景狀況的受試者。 最後還是只有仿單能看...... 還請各位前輩多多指教，感恩 Subjective 2014/12/30半夜照護者描述病患突然發生劇烈咳嗽，嘔出200ml咖啡色無血塊液體，隨後 送往急診，但嘔血已在家自行停止。 急診診斷為支氣管擴張伴感染及上消化道出血。經過急診室處理數小時後出現嗜睡情形 2015/1/2凌晨四點多出現嘴歪眼斜、吞嚥困難症狀。 2015/1/8會診神經內科，診斷為腦梗死急性期 2015/01/12轉診神經內科，予以抗血小板聚集、調脂、抑酸護胃、抗氧自由基、降壓、抗 感染等治療 2015/01/30出院，出院至今患者持續有聲音沙啞、吞嚥困難、容易嗆咳等情形，一餐須花 費兩小時以上進食時間；步態不穩、小碎步，出門需坐輪椅；大小便無法自理 Objective 69歲男性 高血壓約10年，2013/07/27發生過TIA 用藥： 長期 貝那普利Benasepril 氨氯地平 Amlodipine 立普妥Atorvastatin 泰嘉Clopidogrel 2014/12/30急診 立止血Reptilase (Hemocoagulase Atrox For Injection) 2U IV 止血敏Etamsylate Injection 2g IV Infusion 氨甲苯酸Aminomethylbenzoic Acid Injection 0.4ｇ IV 耐信 Esomeprazole Sodium for Injection 40mg IV　 硝酸甘油 Nitroglycerin Injection IV 2015/1/2 疏血通Shuxuetong Zhusheye 4ml in 5% Glucose IV 檢驗數據: 2013/07/27頭部CT 右側基底節區腔梗 2014/12/30 T 36.2℃ BP 177/106 mmHg 血液檢查 WBC 12.73*10^9/L Hb 161g/L PLT 24*10^9/L 2014/12/31 頭部CT 右側基底節區梗塞灶 (同2013/7/27 TIA) 2015/1/8 頭部MRI 右側基底節區、兩側放射冠區、及右側辦卵原中心多發腔梗及缺血灶 (紀錄跟資料很多來自外婆的手寫稿，有缺漏的還得再問......) ASSESSMENT 1. 患者有高血壓及TIA病史，且當時的CT報告顯示有右側基底節區腔梗，可能有較高 的中風風險 (2016年NEJM研究: TIA或輕度中風後2天、30天、90天和365天的估計中風風險分別為1.5 ％，2.8％，3.7％和5.1％[2] 2018年NEJM研究: TIA發生五年後的中風風險估計為9.5％[1] 2011年研究: CT或MRI呈現梗塞陽性的TIA患者，總體90天中風風險顯著高於梗塞陰性者 (12(9.9-14.4) vs. 2.2(1.7-2.9))[3] 2. 2014/12/30 止血敏使用 2g IV Infusion，超過仿單建議劑量靜脈滴注一次0.25-0.75g； 氨甲苯酸注射液單次使用0.4ｇ IV，超過其仿單建議劑量單次0.1-0.3g 3. 立止血仿單禁忌: 有血栓病史者禁用。 氨甲苯酸注射液仿單注意事项: 應用本品患者要監護血栓形成並發症的可能性。對於有血 栓形成傾向者 (如急性心肌梗死) 宜慎用。 病患本身有高血壓及TIA病史，且入院時嘔血已經停止、血小板及血紅素數值在正常範圍 ，建議審慎考慮使用促凝血藥物的必要性與正當性 PLAN 1. 建議停用IV 立止血、止血敏、氨甲苯酸，避免增加栓塞風險，且這些藥物用於治 療上消化道出血的實證資料較少。 2. UpToDate建議，對於成人上消化道出血的緊急處理，一般支持措施包含通過鼻導管 補充氧氣、建立兩條16號或更大規格IV管線、避免通過口腔給予患者任何東西 3. 活動性出血的患者在分型和交叉匹配輸血時應接受靜脈輸液 4. 大多數患者（包括患有穩定冠狀動脈疾病的患者）的血紅蛋白若低於8 g / dL（ 80 g / L），則開始輸血，血紅蛋白正常但活動性出血和血容量不足的患者也可能需要輸 血 5. 藥物治療：對所有疑似或已知嚴重出血的患者，通常使用質子泵抑製劑（PPI）治 療-若有活動性出血（例如嘔血，血液動力學不穩定）的證據，給予esomeprazole或 pantoprazole80毫克，沒有活動性出血的證據則給予esomeprazole或pantoprazole 40 mg 靜脈注射。如果延遲內鏡檢查，則應在12小時後再給予第二劑IV PPI。隨後的劑量將取決 於內視鏡檢查結果。 胃中可能有大量血液的患者（例如嚴重出血的患者），建議在內視鏡檢查前給予紅黴素。 合理的劑量是在內視鏡檢查前30至90分鐘， 3 mg / kg 靜脈輸注20至30分鐘。 對於已知或疑似食道靜脈曲張出血的患者，建議給予生長抑素somatostatin或其類似物（ 例如，奧曲肽octreotide 50 mcg快速靜脈注射，然後每小時50 mcg連續輸注） 急性上消化道出血的肝硬化患者應給予預防性抗生素，最好是在內視鏡檢查之前 6. 在充分的複蘇和血液動力學穩定後，建議於24小時內進行內視鏡檢查以評估和處理 急性上消化道出血的患者 7. 使用抗凝血劑和抗血小板藥的患者，應仔細權衡風險來決定是否停藥或使用逆轉藥 物。可能的情況下應維持使用。 參考資料: 1. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl J Med 2018; 378:2182. 2. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med 2016; 374:1533. 3. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011; 77:1222. 4. Karen L Furie, MD, MPH. Initial evaluation and management of transient ischemic attack and minor ischemic stroke. UpToDate. This topic last updated: Jan 09, 2019. 5. John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. This topic last updated: Nov 26, 2019. 6. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019. 7. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132. 8. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1. -- 法老就預備他的車輛，帶領軍兵同去。埃及人追趕他們，法老一切的戰車就在他們安營 的地方追上了。他們對摩西說：你把我們帶來死在曠野嗎？你為甚麼這樣待我們，將我 們從埃及領出來呢？摩西向天空伸出無線電天線呼叫空中打擊，耶和華命令以色列空軍 F-16進行近接空中支援任務。呼嘯而過的戰機在一小時內癱瘓了法老所有的戰車，連一 個也沒有賸下。以色列人看見埃及人的死屍都在海邊了。就敬畏耶和華、又信服他和他 的僕人摩西 。 《舊約聖經‧出埃及記‧14章》 --

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