日前崑山的外婆怀疑数年前外公接受的医疗处置不当而引发中风， 拜托我帮忙整理一些资料， 但我还没有工作经验、连二阶国考都还没考， 不知以下这样整理有哪些可改进之处? 也不知道中国那边会不会有自己的玩法， Uptodate或一些英文指引对他们有多少参考价值? 另外想问，Micromedex查不到的药建议上哪找? 这案例几个有疑虑的药就是Micromedex跟Uptodate都没资料， 翻Martindale实体书也只有短短几行的简介， Pubmed找到的文章似乎不支持外婆的看法- 但那些临床试验已经排除了外公的背景状况的受试者。 最後还是只有仿单能看...... 还请各位前辈多多指教，感恩 Subjective 2014/12/30半夜照护者描述病患突然发生剧烈咳嗽，呕出200ml咖啡色无血块液体，随後 送往急诊，但呕血已在家自行停止。 急诊诊断为支气管扩张伴感染及上消化道出血。经过急诊室处理数小时後出现嗜睡情形 2015/1/2凌晨四点多出现嘴歪眼斜、吞咽困难症状。 2015/1/8会诊神经内科，诊断为脑梗死急性期 2015/01/12转诊神经内科，予以抗血小板聚集、调脂、抑酸护胃、抗氧自由基、降压、抗 感染等治疗 2015/01/30出院，出院至今患者持续有声音沙哑、吞咽困难、容易呛咳等情形，一餐须花 费两小时以上进食时间；步态不稳、小碎步，出门需坐轮椅；大小便无法自理 Objective 69岁男性 高血压约10年，2013/07/27发生过TIA 用药： 长期 贝那普利Benasepril 氨氯地平 Amlodipine 立普妥Atorvastatin 泰嘉Clopidogrel 2014/12/30急诊 立止血Reptilase (Hemocoagulase Atrox For Injection) 2U IV 止血敏Etamsylate Injection 2g IV Infusion 氨甲苯酸Aminomethylbenzoic Acid Injection 0.4ｇ IV 耐信 Esomeprazole Sodium for Injection 40mg IV　 硝酸甘油 Nitroglycerin Injection IV 2015/1/2 疏血通Shuxuetong Zhusheye 4ml in 5% Glucose IV 检验数据: 2013/07/27头部CT 右侧基底节区腔梗 2014/12/30 T 36.2℃ BP 177/106 mmHg 血液检查 WBC 12.73*10^9/L Hb 161g/L PLT 24*10^9/L 2014/12/31 头部CT 右侧基底节区梗塞灶 (同2013/7/27 TIA) 2015/1/8 头部MRI 右侧基底节区、两侧放射冠区、及右侧办卵原中心多发腔梗及缺血灶 (纪录跟资料很多来自外婆的手写稿，有缺漏的还得再问......) ASSESSMENT 1. 患者有高血压及TIA病史，且当时的CT报告显示有右侧基底节区腔梗，可能有较高 的中风风险 (2016年NEJM研究: TIA或轻度中风後2天、30天、90天和365天的估计中风风险分别为1.5 ％，2.8％，3.7％和5.1％[2] 2018年NEJM研究: TIA发生五年後的中风风险估计为9.5％[1] 2011年研究: CT或MRI呈现梗塞阳性的TIA患者，总体90天中风风险显着高於梗塞阴性者 (12(9.9-14.4) vs. 2.2(1.7-2.9))[3] 2. 2014/12/30 止血敏使用 2g IV Infusion，超过仿单建议剂量静脉滴注一次0.25-0.75g； 氨甲苯酸注射液单次使用0.4ｇ IV，超过其仿单建议剂量单次0.1-0.3g 3. 立止血仿单禁忌: 有血栓病史者禁用。 氨甲苯酸注射液仿单注意事项: 应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对於有血 栓形成倾向者 (如急性心肌梗死) 宜慎用。 病患本身有高血压及TIA病史，且入院时呕血已经停止、血小板及血红素数值在正常范围 ，建议审慎考虑使用促凝血药物的必要性与正当性 PLAN 1. 建议停用IV 立止血、止血敏、氨甲苯酸，避免增加栓塞风险，且这些药物用於治 疗上消化道出血的实证资料较少。 2. UpToDate建议，对於成人上消化道出血的紧急处理，一般支持措施包含通过鼻导管 补充氧气、建立两条16号或更大规格IV管线、避免通过口腔给予患者任何东西 3. 活动性出血的患者在分型和交叉匹配输血时应接受静脉输液 4. 大多数患者（包括患有稳定冠状动脉疾病的患者）的血红蛋白若低於8 g / dL（ 80 g / L），则开始输血，血红蛋白正常但活动性出血和血容量不足的患者也可能需要输 血 5. 药物治疗：对所有疑似或已知严重出血的患者，通常使用质子泵抑制剂（PPI）治 疗-若有活动性出血（例如呕血，血液动力学不稳定）的证据，给予esomeprazole或 pantoprazole80毫克，没有活动性出血的证据则给予esomeprazole或pantoprazole 40 mg 静脉注射。如果延迟内镜检查，则应在12小时後再给予第二剂IV PPI。随後的剂量将取决 於内视镜检查结果。 胃中可能有大量血液的患者（例如严重出血的患者），建议在内视镜检查前给予红霉素。 合理的剂量是在内视镜检查前30至90分钟， 3 mg / kg 静脉输注20至30分钟。 对於已知或疑似食道静脉曲张出血的患者，建议给予生长抑素somatostatin或其类似物（ 例如，奥曲肽octreotide 50 mcg快速静脉注射，然後每小时50 mcg连续输注） 急性上消化道出血的肝硬化患者应给予预防性抗生素，最好是在内视镜检查之前 6. 在充分的复苏和血液动力学稳定後，建议於24小时内进行内视镜检查以评估和处理 急性上消化道出血的患者 7. 使用抗凝血剂和抗血小板药的患者，应仔细权衡风险来决定是否停药或使用逆转药 物。可能的情况下应维持使用。 参考资料: 1. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl J Med 2018; 378:2182. 2. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med 2016; 374:1533. 3. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011; 77:1222. 4. Karen L Furie, MD, MPH. Initial evaluation and management of transient ischemic attack and minor ischemic stroke. UpToDate. This topic last updated: Jan 09, 2019. 5. John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. This topic last updated: Nov 26, 2019. 6. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019. 7. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132. 8. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1. -- 法老就预备他的车辆，带领军兵同去。埃及人追赶他们，法老一切的战车就在他们安营 的地方追上了。他们对摩西说：你把我们带来死在旷野吗？你为甚麽这样待我们，将我 们从埃及领出来呢？摩西向天空伸出无线电天线呼叫空中打击，耶和华命令以色列空军 F-16进行近接空中支援任务。呼啸而过的战机在一小时内瘫痪了法老所有的战车，连一 个也没有賸下。以色列人看见埃及人的死屍都在海边了。就敬畏耶和华、又信服他和他 的仆人摩西 。 《旧约圣经‧出埃及记‧14章》 --

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