抗生素之使用與 Clotridium difficile 復發性感染之風險 (Antimicrobial Use & Risk for Recurrent Clostridium difficile Infection) 網誌好讀版：http://pharmawind.pixnet.net/blog/post/36233121 艱難梭狀桿菌 (Clostridium difficile) C. difficile 係屬於芽孢桿菌科 (Bacillaceae) 之梭孢桿菌屬 (clostridium)；其屬名 為希臘文，原意為紡錘梭狀物 (spindle)，而種名則源於拉丁文 difficile，意指困難的 意思，表示其在分離和研究上都比較困難。 C. difficile 為 G(+) rod (anaerobic)，繁殖類型為產孢子菌（因此 C. difficile infection (CDI) 的病人應接觸隔離，由於接觸後噴酒精或乾洗手是殺不死孢子的，所以 應使用 antigerm®洗手再觸摸其他病人）。 C. difficile 屬腸道內正常菌叢的一部份，但平時會被其他腸道內原生菌叢 (micro- biota) 壓制而較不易致病，但若是宿主本身使用了抗生素 (beta-lactams, clindamy- cin, fluoroquinolone, linezolid et al) 而導致腸內原生菌叢被破壞，此時 C. difficile 便可趁勢而起造成包括 C. difficile -associated diarrhea (CDAD) 與 pseudomembranous colitis (PMC) 之 CDI。 CDI 是一種後線的嚴重感染症，而抗生素的使用與 CDI 的風險更是息息相關，Gerding DN et al 的研究顯示，約有 92% 的 CDI 病人曾在發病前使用抗生素。 此外，CDI 的風險因子還包括了抗胃酸分泌治療 (gastric acid-suppressive therapy, such as PPIs, H2-blocker & antacids et al)、使用免疫抑制劑或宿主本身為免疫不全 者，以及管灌餵食者等。 　 目前對 CDI 的定義大致為以下兩個要件： 1) 排出非固定狀軟便 ≧4 times/day 或水便 ≧ 1300 mL/day 並持續兩天以上，或麻痺 性腸阻塞疼痛 (paralytic ileus)、未明原因腹痛或 leukocytosis。 2) C. difficile culture positive or toxin result 或經由結腸鏡檢或組織病理學發 現有偽膜性組織存在。 　　 CDI 的治療 - Mild CDI 若無其他安全性考量 (eg, co-exist life-threatening infection)，僅須暫停使用 現有抗生素治療，讓腸道原生菌叢恢復以壓制 C. difficile。 - Moderate-severe CDI 　1) 如無其他安全性考量，先把其他抗生素先停掉，並使用 metronidazole (Flagyl; oral or iv.), vancomycin (Vancocin; oral) 或 fidaxomicin (Dificid; oral) 等 anti-C. difficile antibiotics 治療 10 天，其中 metronidazole 與 vanco- mycin 在治療 mild-moderate CDI 的效果上並無顯著差異；臨床症狀應可望於投 藥後 2–3 天內獲得改善。 　2) 在 mild-moderate CDI 治療的選擇方面，metronidazole (250 mg PO QID) 因為 花費較低廉，所以會是較好的選擇。 　3) 在 severe CDI 治療方面，由於 vancomycin (125-250 mg PO QID) 在結腸道尾端 仍具有很高的濃度，而較快緩解症狀，治療成功率較高，副作用也較 metronida- zole低。 　4) 在 Louie et al 的研究中指出，fidaxomicin (200 mg PO BID) 與 vancomycin (125 mg PO QID) 在治療效果相似，但前者能顯著的降低復發率，產生的副作用也 較少。Fidaxomicin 於 2011年 5 月通過 FDA 核准其 CDAD 之適應症。 - 其他治療用藥： 　* Bacitracin (oral) – 貴，治療成效亦不如 metronidazole，屬替代用藥。 　* Rifaximin – 在以 vancomycin 治療後使用 rifaximin 能降低 CDI 復發，但目前 尚未通過 FDA 核准用於此適應症。 　* Anion exchange resins – Cholestyramine (Questran) 據說可以用來吸附 C. difficile toxin，但也會結合 vancomycin。其治療 CDI 的效果低於 vancomycin 或 metronidazole，但臨床上仍具有其角色（eg, 用於連續復發 CDI 的病人）。 抗生素之使用與 Clotridium difficile 復發性感染之風險 雖然目前於治療 CDI 時皆建議先暫停使用其他抗生素，但目前臨床上的看法仍有些許不 同。而 Drekonja DM et al (University of Minnesota) 也發表了一篇探討此主題之 retrospective 研究。 於 246 位分析結果顯示，有 96% 的病人在 CDI 確診前 30 天內有使用抗生素，而大部 分的病人皆有使用抗胃酸分泌治療，其中 PPIs 佔大宗。所有患者接受 CDI 的治療時程 中位數為 14 天。而 CDI 治療方式上，202 位 (82%) 病患使用 metronidazole mono- therapy，43 位 (17%) 病患同時使用 metronidazole 和 vancomycin，使用 van- comycin monotherapy 者則僅有一位。 研究中共有 74 位患者 (30%) 發生 recurrent CDI (定義為在 CDI 治療完成後的 90 天 內復發者稱之)，其復發時間中位數為 10 天 (range: 3 - 74)。 進一步分析顯示，與 CDI 治療期間與治療結束後皆未使用 non-CDI antimicrobial 之病 人相較，在 CDI 治療完成後 30 天內使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人發生 re- current CDI 的風險顯著較高 (OR, 3.02; 95%CI, 1.66-5.52)；此外，在治療期間或治 療完成後 30 天內使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人，發生 recurrent CDI 的風 險也顯著較高 (OR, 2.80; 95%CI, 1.44-5.45)。 接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人，其發生 recurrent CDI 的風險與接受抗生素 治療之品項數量 (OR, 0.96; 95%CI, 0.82-1.13) 和使用抗生素之治療天數 (OR, 0.99; 95%CI, 0.96-1.02) 並無顯著相關性。 在這個研究當中，許多接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人都使用了兩種以上的抗生 素 (106/141; 75%)，以探索性分析後發現，beta-lactams 與 fluoroquinolones 這兩類 的抗生素與 recurrent CDI 具有顯著的相關性 (p=0.006 & 0.001, respectively)。 　　 　　 結語　　 - 預防勝於治療，而 CDI 在臨床上更非易與之輩，因此感控是很重要的。 - 除了接觸隔離與確實洗手之外，在 CDI 治療完成後使用 non-CDI antimicrobial tx 會增加三倍的復發風險。 - 因此，在面對 CDI 高風險病患時，臨床醫師、藥師應審慎考量使用 non-CDI anti- microbial tx 與否，並權衡其對病人的治療必要性與風險。 　　　　 Reference: on the website of pixnet. Wind -- ~老化的四個徵兆~ ○ zzzz ！ * \○/ ★ 　　 (○ ？ └□ " ○□═ □ 　　□> √√ ╦══╦ ∥ 　　|\ 坐著一直睡 躺著睡不著 舊的一直提 說過就忘記 -- ※ 編輯: pharmawind 來自: 115.81.175.3 (11/25 16:53) 感謝鼓勵 已更改顏色 希望這樣能看得比較清楚囉~ ※ 編輯: pharmawind 來自: 101.12.192.229 (11/29 11:53)