抗生素之使用与 Clotridium difficile 复发性感染之风险 (Antimicrobial Use & Risk for Recurrent Clostridium difficile Infection) 网志好读版：http://pharmawind.pixnet.net/blog/post/36233121 艰难梭状杆菌 (Clostridium difficile) C. difficile 系属於芽孢杆菌科 (Bacillaceae) 之梭孢杆菌属 (clostridium)；其属名 为希腊文，原意为纺锤梭状物 (spindle)，而种名则源於拉丁文 difficile，意指困难的 意思，表示其在分离和研究上都比较困难。 C. difficile 为 G(+) rod (anaerobic)，繁殖类型为产孢子菌（因此 C. difficile infection (CDI) 的病人应接触隔离，由於接触後喷酒精或乾洗手是杀不死孢子的，所以 应使用 antigerm®洗手再触摸其他病人）。 C. difficile 属肠道内正常菌丛的一部份，但平时会被其他肠道内原生菌丛 (micro- biota) 压制而较不易致病，但若是宿主本身使用了抗生素 (beta-lactams, clindamy- cin, fluoroquinolone, linezolid et al) 而导致肠内原生菌丛被破坏，此时 C. difficile 便可趁势而起造成包括 C. difficile -associated diarrhea (CDAD) 与 pseudomembranous colitis (PMC) 之 CDI。 CDI 是一种後线的严重感染症，而抗生素的使用与 CDI 的风险更是息息相关，Gerding DN et al 的研究显示，约有 92% 的 CDI 病人曾在发病前使用抗生素。 此外，CDI 的风险因子还包括了抗胃酸分泌治疗 (gastric acid-suppressive therapy, such as PPIs, H2-blocker & antacids et al)、使用免疫抑制剂或宿主本身为免疫不全 者，以及管灌喂食者等。 　 目前对 CDI 的定义大致为以下两个要件： 1) 排出非固定状软便 ≧4 times/day 或水便 ≧ 1300 mL/day 并持续两天以上，或麻痹 性肠阻塞疼痛 (paralytic ileus)、未明原因腹痛或 leukocytosis。 2) C. difficile culture positive or toxin result 或经由结肠镜检或组织病理学发 现有伪膜性组织存在。 　　 CDI 的治疗 - Mild CDI 若无其他安全性考量 (eg, co-exist life-threatening infection)，仅须暂停使用 现有抗生素治疗，让肠道原生菌丛恢复以压制 C. difficile。 - Moderate-severe CDI 　1) 如无其他安全性考量，先把其他抗生素先停掉，并使用 metronidazole (Flagyl; oral or iv.), vancomycin (Vancocin; oral) 或 fidaxomicin (Dificid; oral) 等 anti-C. difficile antibiotics 治疗 10 天，其中 metronidazole 与 vanco- mycin 在治疗 mild-moderate CDI 的效果上并无显着差异；临床症状应可望於投 药後 2–3 天内获得改善。 　2) 在 mild-moderate CDI 治疗的选择方面，metronidazole (250 mg PO QID) 因为 花费较低廉，所以会是较好的选择。 　3) 在 severe CDI 治疗方面，由於 vancomycin (125-250 mg PO QID) 在结肠道尾端 仍具有很高的浓度，而较快缓解症状，治疗成功率较高，副作用也较 metronida- zole低。 　4) 在 Louie et al 的研究中指出，fidaxomicin (200 mg PO BID) 与 vancomycin (125 mg PO QID) 在治疗效果相似，但前者能显着的降低复发率，产生的副作用也 较少。Fidaxomicin 於 2011年 5 月通过 FDA 核准其 CDAD 之适应症。 - 其他治疗用药： 　* Bacitracin (oral) – 贵，治疗成效亦不如 metronidazole，属替代用药。 　* Rifaximin – 在以 vancomycin 治疗後使用 rifaximin 能降低 CDI 复发，但目前 尚未通过 FDA 核准用於此适应症。 　* Anion exchange resins – Cholestyramine (Questran) 据说可以用来吸附 C. difficile toxin，但也会结合 vancomycin。其治疗 CDI 的效果低於 vancomycin 或 metronidazole，但临床上仍具有其角色（eg, 用於连续复发 CDI 的病人）。 抗生素之使用与 Clotridium difficile 复发性感染之风险 虽然目前於治疗 CDI 时皆建议先暂停使用其他抗生素，但目前临床上的看法仍有些许不 同。而 Drekonja DM et al (University of Minnesota) 也发表了一篇探讨此主题之 retrospective 研究。 於 246 位分析结果显示，有 96% 的病人在 CDI 确诊前 30 天内有使用抗生素，而大部 分的病人皆有使用抗胃酸分泌治疗，其中 PPIs 占大宗。所有患者接受 CDI 的治疗时程 中位数为 14 天。而 CDI 治疗方式上，202 位 (82%) 病患使用 metronidazole mono- therapy，43 位 (17%) 病患同时使用 metronidazole 和 vancomycin，使用 van- comycin monotherapy 者则仅有一位。 研究中共有 74 位患者 (30%) 发生 recurrent CDI (定义为在 CDI 治疗完成後的 90 天 内复发者称之)，其复发时间中位数为 10 天 (range: 3 - 74)。 进一步分析显示，与 CDI 治疗期间与治疗结束後皆未使用 non-CDI antimicrobial 之病 人相较，在 CDI 治疗完成後 30 天内使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人发生 re- current CDI 的风险显着较高 (OR, 3.02; 95%CI, 1.66-5.52)；此外，在治疗期间或治 疗完成後 30 天内使用 non-CDI antimicrobial tx 之病人，发生 recurrent CDI 的风 险也显着较高 (OR, 2.80; 95%CI, 1.44-5.45)。 接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人，其发生 recurrent CDI 的风险与接受抗生素 治疗之品项数量 (OR, 0.96; 95%CI, 0.82-1.13) 和使用抗生素之治疗天数 (OR, 0.99; 95%CI, 0.96-1.02) 并无显着相关性。 在这个研究当中，许多接受 non-CDI antimicrobial tx 的病人都使用了两种以上的抗生 素 (106/141; 75%)，以探索性分析後发现，beta-lactams 与 fluoroquinolones 这两类 的抗生素与 recurrent CDI 具有显着的相关性 (p=0.006 & 0.001, respectively)。 　　 　　 结语　　 - 预防胜於治疗，而 CDI 在临床上更非易与之辈，因此感控是很重要的。 - 除了接触隔离与确实洗手之外，在 CDI 治疗完成後使用 non-CDI antimicrobial tx 会增加三倍的复发风险。 - 因此，在面对 CDI 高风险病患时，临床医师、药师应审慎考量使用 non-CDI anti- microbial tx 与否，并权衡其对病人的治疗必要性与风险。 　　　　 Reference: on the website of pixnet. Wind -- ~老化的四个徵兆~ ○ zzzz ！ * \○/ ★ 　　 (○ ？ └□ " ○□═ □ 　　□> √√ ╦══╦ ∥ 　　|\ 坐着一直睡 躺着睡不着 旧的一直提 说过就忘记 -- ※ 编辑: pharmawind 来自: 115.81.175.3 (11/25 16:53) 感谢鼓励 已更改颜色 希望这样能看得比较清楚罗~ ※ 编辑: pharmawind 来自: 101.12.192.229 (11/29 11:53)