※ [本文轉錄自 CFP 看板] 作者: elvies (別再給我打分數了--) 站內: CFP 標題: [理賠] 日額、實支、混合型-醫療理賠-請領有方- 時間: Sat Nov 17 20:27:28 2007 Δ-醫療險理賠- -申請有要領- 資料來源：經濟日報（http://0rz.tw/423k4） 作者：陳 嘉 文 -泰安產險副總經理- 【2007年8月9日】 ========================================================== 醫療險種類眾多，各家保險公司名稱、定義也不相同，不論是實支 實付型、定額給付或是帳戶型的醫療保險，一般民眾不易從名稱知 道保障內容與理賠範圍，除於投保前詳細瞭解，理賠申請時也有一 些要領。 ========================================================== ①、瞭解承保範圍，掌握理賠的要件 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 保戶於申請理賠時偶有發生無法獲得理賠的情形。常見的原因 是對名詞定義認知有誤差。 舉例而言，保單條款中定義就醫的「醫院」必須是領有開業執 照且設有病房的公私立及財團法人醫院，一般的私人診所的醫 療費用則不在承保範圍之內。 （除醫院外，中醫的理賠糾紛也常見，西醫請領上較無爭議） ②、瞭解理賠給付的方式，選擇有利的方式申請 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 一般住院醫療險保單在「給付方式」分為日額型、實支實付型 與混合型共三種。 ①﹌﹌﹌②﹌﹌﹌﹌﹌ ③﹌﹌﹌ ﹌﹌ 住院日額型保單大多數是依照住院天數每日定額給付，不論保 戶於住院期間花費多少錢，或是實際上是否有升級住二人或一 人病房，給付都是採固定金額，保戶可自行運用。 （日額1單位為一系列理賠項目之"基數"。2單位則基數乘2） 住院實支實付型保單是依照住院實際醫療的費用來申請理賠， 一般而言給付項目包含每日病房費用保險金、住院醫療費用保 險金、手術費用保險金三項；但舉凡每日病房或是雜費等方面 ，皆有每日或是單次最高請領金額的限制，依保單內容而有所 差異，可於住院之初即事先瞭解。 （依"收據"上費用，"限額內"雜支:血液費、指定醫生etc.） 混合型保單保戶可以就「日額給付」或「實支實付」兩種內容 二擇一方式理賠，保戶可選擇對自己有利的方式申請理賠。 （1.計算日額給付額 2.看收據支出額 兩者金額，取高理賠） ========================================================== ③、備齊理賠所需文件，加速保險金給付 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 保戶在住院醫療辦理出院時，可同時請醫院開立相關的證明文 件，避免未來需再重跑一趟，或是遇上無法補發的困擾。 就住院日額型保單而言，因理賠採取定額給付，因此理賠文件 以醫院醫師開立的診斷證明書或住院證明為主。 （診斷證明書給申請多份，故"日額型請領沒有單據上衝突"） 住院實支實付型保單理賠文件除醫師診斷證明書，仍需準備醫 療院所開立的收據正本、項目明細，如需以副本申請理賠時， 保戶應在投保前事先告知保險公司，確認自身理賠時的權益無 損。 （部分公司可採醫療實支收據"副本"，可採副本理賠2家以上） 而混合型保單則需事先計算實際支出的金額，再依照對自己最 有利的方式提出理賠。 （若有2家混合型，但收據正本僅一份，其一可轉日額型申請） ======================================================== ④、限期內申請理賠，避免超過消滅時效 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 一般住院醫療保險單多規定保戶需於事故發生後五日內通知 投保的保險公司，而保險公司必須於保戶備齊所有申請文件 15日內給付保險金。 倘若因為特殊因素保戶無法於時效內申請理賠，必須留意事 故發生至今是否已超過兩年的理賠申請時效，以免超過保險 消滅時效而無法理賠。 （事故發生，請儘早向保險業務員或公司提出告知） ⑤、必要時保險公司得調閱病歷，但保戶不用負擔相關費用 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 當保戶完成理賠申請手續後，保單條款規定保險公司於必要 時得經保戶同意調閱就醫相關資料，相關衍生的費用則由保 險公司負擔。 並非所有的疾病醫療申請理賠都可以獲補償，例如「既往症 」是在投保之前，就已經存經醫師在病歷上紀錄的疾病，將 影響保險公司理賠給付。 因此保戶於投保前向醫師查證自己過去的病史，並於投保時 依告知事項據實說明，以避免影響日後保險權益。 ======================================================= 附註：ε醫療險按「理賠方式」分：1.日額 2.實支 3.混合 按「保障期間」分：1.定期 2.終身險 PS：終身險理賠方式僅：日額型 ε醫療險之特性： A.給付「疾病」或「意外」造成事故 B.不分類別，前提是「必須住院」 （除：門診手術或意外險日額或實支，免住院前提） ε醫療險細部差異： A.條款：1.除外責任 2.手術不在表內協議方式 B.型態：1.日額給付：各家給付項目多寡不同 2.實支實付：各家限額高低不同 （混合型同時參考1.2.情形） -淺見，謝謝- -- 我欲與君相知- 銀碗的凹度蘊釀著光的秒數， 我們共同躺成半球型的雪， 把時空熨出歪斜的空白。 上邪注‧林耀德 --

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