※ [本文转录自 CFP 看板] 作者: elvies (别再给我打分数了--) 站内: CFP 标题: [理赔] 日额、实支、混合型-医疗理赔-请领有方- 时间: Sat Nov 17 20:27:28 2007 Δ-医疗险理赔- -申请有要领- 资料来源：经济日报（http://0rz.tw/423k4） 作者：陈 嘉 文 -泰安产险副总经理- 【2007年8月9日】 ========================================================== 医疗险种类众多，各家保险公司名称、定义也不相同，不论是实支 实付型、定额给付或是帐户型的医疗保险，一般民众不易从名称知 道保障内容与理赔范围，除於投保前详细了解，理赔申请时也有一 些要领。 ========================================================== ①、了解承保范围，掌握理赔的要件 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 保户於申请理赔时偶有发生无法获得理赔的情形。常见的原因 是对名词定义认知有误差。 举例而言，保单条款中定义就医的「医院」必须是领有开业执 照且设有病房的公私立及财团法人医院，一般的私人诊所的医 疗费用则不在承保范围之内。 （除医院外，中医的理赔纠纷也常见，西医请领上较无争议） ②、了解理赔给付的方式，选择有利的方式申请 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 一般住院医疗险保单在「给付方式」分为日额型、实支实付型 与混合型共三种。 ①﹌﹌﹌②﹌﹌﹌﹌﹌ ③﹌﹌﹌ ﹌﹌ 住院日额型保单大多数是依照住院天数每日定额给付，不论保 户於住院期间花费多少钱，或是实际上是否有升级住二人或一 人病房，给付都是采固定金额，保户可自行运用。 （日额1单位为一系列理赔项目之"基数"。2单位则基数乘2） 住院实支实付型保单是依照住院实际医疗的费用来申请理赔， 一般而言给付项目包含每日病房费用保险金、住院医疗费用保 险金、手术费用保险金三项；但举凡每日病房或是杂费等方面 ，皆有每日或是单次最高请领金额的限制，依保单内容而有所 差异，可於住院之初即事先了解。 （依"收据"上费用，"限额内"杂支:血液费、指定医生etc.） 混合型保单保户可以就「日额给付」或「实支实付」两种内容 二择一方式理赔，保户可选择对自己有利的方式申请理赔。 （1.计算日额给付额 2.看收据支出额 两者金额，取高理赔） ========================================================== ③、备齐理赔所需文件，加速保险金给付 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 保户在住院医疗办理出院时，可同时请医院开立相关的证明文 件，避免未来需再重跑一趟，或是遇上无法补发的困扰。 就住院日额型保单而言，因理赔采取定额给付，因此理赔文件 以医院医师开立的诊断证明书或住院证明为主。 （诊断证明书给申请多份，故"日额型请领没有单据上冲突"） 住院实支实付型保单理赔文件除医师诊断证明书，仍需准备医 疗院所开立的收据正本、项目明细，如需以副本申请理赔时， 保户应在投保前事先告知保险公司，确认自身理赔时的权益无 损。 （部分公司可采医疗实支收据"副本"，可采副本理赔2家以上） 而混合型保单则需事先计算实际支出的金额，再依照对自己最 有利的方式提出理赔。 （若有2家混合型，但收据正本仅一份，其一可转日额型申请） ======================================================== ④、限期内申请理赔，避免超过消灭时效 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 一般住院医疗保险单多规定保户需於事故发生後五日内通知 投保的保险公司，而保险公司必须於保户备齐所有申请文件 15日内给付保险金。 倘若因为特殊因素保户无法於时效内申请理赔，必须留意事 故发生至今是否已超过两年的理赔申请时效，以免超过保险 消灭时效而无法理赔。 （事故发生，请尽早向保险业务员或公司提出告知） ⑤、必要时保险公司得调阅病历，但保户不用负担相关费用 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 当保户完成理赔申请手续後，保单条款规定保险公司於必要 时得经保户同意调阅就医相关资料，相关衍生的费用则由保 险公司负担。 并非所有的疾病医疗申请理赔都可以获补偿，例如「既往症 」是在投保之前，就已经存经医师在病历上纪录的疾病，将 影响保险公司理赔给付。 因此保户於投保前向医师查证自己过去的病史，并於投保时 依告知事项据实说明，以避免影响日後保险权益。 ======================================================= 附注：ε医疗险按「理赔方式」分：1.日额 2.实支 3.混合 按「保障期间」分：1.定期 2.终身险 PS：终身险理赔方式仅：日额型 ε医疗险之特性： A.给付「疾病」或「意外」造成事故 B.不分类别，前提是「必须住院」 （除：门诊手术或意外险日额或实支，免住院前提） ε医疗险细部差异： A.条款：1.除外责任 2.手术不在表内协议方式 B.型态：1.日额给付：各家给付项目多寡不同 2.实支实付：各家限额高低不同 （混合型同时参考1.2.情形） -浅见，谢谢- -- 我欲与君相知- 银碗的凹度蕴酿着光的秒数， 我们共同躺成半球型的雪， 把时空熨出歪斜的空白。 上邪注‧林耀德 --

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