作者Dialysis ( )
看板medstudent
標題Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做？
時間Thu Jun 25 22:12:42 2020
分享一點血液透析醫師的觀點。
先說明，對這類網路的病況分享，我這幾年來已經不喜歡逐字逐句去回應，
這也表示我的回應主要是針對大方向的觀念，而非針對特定病人，
這些年來的行醫經驗，我只有越來越相信「親眼看病人才是真的」，
只看病歷或只聽轉述，其實都會失真，至少會和自己腦補想的不一樣。
以下開始：
「SIGN DNR除藥」，病人死前大部份都會喘，所以每一位這樣的病人在死前都要戴BiPAP
？我不以為然，但我覺得這是整個醫療文化的問題，去怪罪單一護理師或醫師是沒意義的
。因為前提就有了問題，所以要用醫療專業去回答，我覺得是無解。如果真的要論專業，
舉例，透析液的buffer迅速灌進身體，會瞬間製造一堆CO2，同時原本偏酸的pH被迅速拉
鹼，病人的respiratory drive可能降低，也就是說，HD洗下去，理論上在生理上的影響
（尤其是在一個換氣功能已有受損的病患），就是CO2 retention惡化。
如果目標是脫水，那當次洗腎最好使用isolated ultrafiltration，或者要透析液的成
份往生理範圍做調整。
再強調一次，若是要用「透析」（擴散交換）來解決呼吸酸的問題，那本質就可以想成
「打一堆sodium bicarbonate」來治療呼吸酸。
怎麼辦最好？當然是插管再洗CVVH or SCUF
不插管戴BiPAP洗？以前我在寶山當總醫師時，這種病人我的態度是一律去ICU洗HD or
ISO-UF (底線)，除非是真的是特殊情況，才會擺去洗腎室。
另外，若本質是想洗代謝酸，這個又沒有一萬字講不完，
總之我的結論是，「洗酸」真的不是acute dialysis療效的重點，
病人又不是中毒的無限發酸，在實務上急洗腎就只是在做renal support.....
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※ 編輯: Dialysis (114.34.122.222 臺灣), 06/25/2020 22:22:11
1F：推 deltaz: DNR都抓去急洗了，on 個BiPAP也不會太奇怪了 06/26 06:03
2F：推 vec: 推~ 06/26 10:43
3F：→ wz02022: 推 06/26 11:01
4F：推 loserfatotak: 預期和非預期洗腎的DNR要特別獨立出來討論 06/26 11:41
5F：推 wowilliam: 推 06/26 12:37
6F：推 Megacolon: 謝謝分享關於洗腎的意見 06/26 13:36
7F：推 changmada: 好難 謝謝分享 06/26 15:53
8F：推 jugularnotch: 推，感謝D大解說 06/26 19:04
9F：推 sixinch: 推 06/26 21:17
10F：推 jjoonnyy: 推D大 去ICU洗真的比較安全 透析並非想像中的安全 07/07 11:08