作者Dialysis ( )
看板medstudent
标题Re: [问题] 如何让护理师照着自己开的order做？
时间Thu Jun 25 22:12:42 2020
分享一点血液透析医师的观点。
先说明，对这类网路的病况分享，我这几年来已经不喜欢逐字逐句去回应，
这也表示我的回应主要是针对大方向的观念，而非针对特定病人，
这些年来的行医经验，我只有越来越相信「亲眼看病人才是真的」，
只看病历或只听转述，其实都会失真，至少会和自己脑补想的不一样。
以下开始：
「SIGN DNR除药」，病人死前大部份都会喘，所以每一位这样的病人在死前都要戴BiPAP
？我不以为然，但我觉得这是整个医疗文化的问题，去怪罪单一护理师或医师是没意义的
。因为前提就有了问题，所以要用医疗专业去回答，我觉得是无解。如果真的要论专业，
举例，透析液的buffer迅速灌进身体，会瞬间制造一堆CO2，同时原本偏酸的pH被迅速拉
硷，病人的respiratory drive可能降低，也就是说，HD洗下去，理论上在生理上的影响
（尤其是在一个换气功能已有受损的病患），就是CO2 retention恶化。
如果目标是脱水，那当次洗肾最好使用isolated ultrafiltration，或者要透析液的成
份往生理范围做调整。
再强调一次，若是要用「透析」（扩散交换）来解决呼吸酸的问题，那本质就可以想成
「打一堆sodium bicarbonate」来治疗呼吸酸。
怎麽办最好？当然是插管再洗CVVH or SCUF
不插管戴BiPAP洗？以前我在宝山当总医师时，这种病人我的态度是一律去ICU洗HD or
ISO-UF (底线)，除非是真的是特殊情况，才会摆去洗肾室。
另外，若本质是想洗代谢酸，这个又没有一万字讲不完，
总之我的结论是，「洗酸」真的不是acute dialysis疗效的重点，
病人又不是中毒的无限发酸，在实务上急洗肾就只是在做renal support.....
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 114.34.122.222 (台湾)
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※ 编辑: Dialysis (114.34.122.222 台湾), 06/25/2020 22:22:11
1F：推 deltaz: DNR都抓去急洗了，on 个BiPAP也不会太奇怪了 06/26 06:03
2F：推 vec: 推~ 06/26 10:43
3F：→ wz02022: 推 06/26 11:01
4F：推 loserfatotak: 预期和非预期洗肾的DNR要特别独立出来讨论 06/26 11:41
5F：推 wowilliam: 推 06/26 12:37
6F：推 Megacolon: 谢谢分享关於洗肾的意见 06/26 13:36
7F：推 changmada: 好难 谢谢分享 06/26 15:53
8F：推 jugularnotch: 推，感谢D大解说 06/26 19:04
9F：推 sixinch: 推 06/26 21:17
10F：推 jjoonnyy: 推D大 去ICU洗真的比较安全 透析并非想像中的安全 07/07 11:08