作者deltaz (我還懂不懂飛翔)
看板medstudent
標題Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做？
時間Wed Jun 24 19:41:22 2020
※ 引述 《Megacolon (甲甲大腸mega進化)》 之銘言：
:
: 上面有打很長
: 簡單說就是一台BiPAP
: 要不要給一個
: AKI+代酸呼鹼，很喘
: 沒COPD AE，沒CO2retention，沒肺積水，也沒desaturation的病人戴
: 我是不想給，本team VS正在忙
: 但最後有洗腎室的學長姊願意給
雖然可能跟預後無關，但是看完你寫這些內容，被護士質疑剛好啊
你覺得病人不管怎麼治療，有可能會出事嗎？ 病人很喘，你覺得下了一個相當於再觀察看
看的order，你覺得家屬怎麼看??? 有時候臨床不是只有討論學理啊，怎麼演個大戲保護自
己人也很重要
另外如果診斷是急性右心衰，講有沒有pulmonary edema是有事嗎？如果因為Ventricular i
nterdependence到有左心衰，再討論有沒有pulmonary edem，不過這種時候病人幾乎都差不
多插管上mechanical circulatory support了
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○ PiTT
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.227.36.141 (臺灣)
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※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 19:45:58
1F：推 Megacolon: 好，我會注意這個，已經有跟家屬解釋過狀況也有去病床06/24 19:46
2F：推 ThorPUSSY: 同感 學弟的判斷完全沒有問題 但是臨床有時候就是要演06/24 19:46
3F：→ ThorPUSSY: 給病人家屬看一齣我們有盡力做事的戲 沒做事家屬往往事06/24 19:46
4F：→ ThorPUSSY: 後反咬 說都跟醫生說了都沒處理...06/24 19:46
5F：推 asdfg012345: 喘代表work of breathing增加06/24 20:01
6F：→ asdfg012345: 這狀態沒人想要持續拖著06/24 20:01
7F：→ asdfg012345: 否則進展到respiratory muscle fatigue....06/24 20:02
出事就會變標準的醫糾案，我個人覺得進法院的機率應該有超過50%
是說懷疑右心衰治療方案是狂脫水這我也不太能理解，這兩件事兜不起來啊
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:06:58
8F：推 FullAttack: 看到以代謝酸解釋心衰竭的喘 代表其實只知其一而已06/24 20:12
9F：推 terminator3: 推06/24 20:48
10F：噓 Best5566: 坦白說我看不出來DNR除藥會有什麼醫糾耶 你應該討論要06/24 20:50
11F：→ Best5566: 不要安寧吧 標準的台上隨便講台下隨便學06/24 20:50
沒看到DNR除藥，我的錯
12F：噓 Best5566: 喘的要命你不插管 就是安寧 討論什麼bipap還有要不要演06/24 20:53
13F：→ Best5566: 戲根本多餘的啊06/24 20:53
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:53:51
14F：推 nher: 右心衰竭能不能脫水要看TTE或是swan去評估，病房都沒有，很06/24 20:54
15F：→ nher: 難care，這種還是摳二線轉走，看是轉去ICU還是留口氣轉回家06/24 20:54
16F：→ nher: 都可以，反正保護自己實在06/24 20:54
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:54:52
17F：推 Best5566: 推回來 06/24 20:56
18F：推 nher: DNR這個東西要雙專科認定末期沒救才算，可是很多醫院都是看06/24 21:02
19F：→ nher: 病人太老就問家屬還要不要救，然後就生出了DNR除藥這個東東06/24 21:02
20F：→ nher: ？？這也是個很弔詭的問題06/24 21:02
制度面的問題我們無能為力，不要被告就好
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 21:11:07
21F：推 Risian: 右心衰竭狂脫水怎麼會兜不起來？除了少數acute PE或RV inf06/24 21:54
22F：→ Risian: arct造成的right heart failure可以小給點水，不超過500ml06/24 21:54
23F：→ Risian: 看看，大多數早不遵守starling law多半PH病人會AE都是volu06/24 21:54
24F：→ Risian: me overload會壓到LV，都是要脫水啊...當然學弟的case應 06/24 21:54
25F：→ Risian: 該也不會是單純右心衰竭，但臨床資訊太少，他MR/TR的程度 06/24 21:54
26F：→ Risian: ，右心衰竭的診斷從哪來等等...只是對前面的部分澄清一下06/24 21:54
要volume overload導致急性右心衰的機會太低了，右心功能最差的極致就Fontan physiolo
gy，對hypervolemia都沒很敏感了，更何況右心還有功能的病患。大多都是PVR上升或是其
他急性問題，導致右心漲大，更嚴重點的，壓迫到左心，但根本原因是阻力與壓力，不是vo
lume，這時脫點水也許有些許幫助，但根本問題沒解決只是防止病患進一步變得更差，而不
會更好
27F：推 paul76318: 以後要推老衰也可判末 屆時應該心理壓力會更低06/24 22:01
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:33:58
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:34:59
28F：→ pandahsien: 推推 06/24 22:47
29F：→ jai166: 同意 06/25 00:12
30F：推 Risian: 其實我覺得我跟D大討論的是不同的兩件事，一個沒有PH的病 06/25 02:13
31F：→ Risian: 人PVR不高的當然不會單純因為volume增高而acute RV failur 06/25 02:13
32F：→ Risian: e，但chronic PH acute decompemsation的原因很多時候跟vo06/25 02:13
33F：→ Risian: lume有關，敝院PH的病人算不少，經驗上diuresis+dobutamin06/25 02:13
34F：→ Risian: e就可以造成比較輕度病人的症狀改善，當然PH specific dru06/25 02:13
35F：→ Risian: g的titrate也是必要的。因為我不是小兒科的，所以對於font 06/25 02:13
36F：→ Risian: an的病人實在沒什麼經驗....06/25 02:13
PH drug+inodilator是主力，diuretic也有降PVR的效果，但是僅脫脫水不可能像原原po所
述就改善了
37F：推 Risian: 不過我猜fontan病人對volume不敏感是否是因為single chamb 06/25 02:25
38F：→ Risian: er沒有RV volume overload會導致06/25 02:25
39F：→ Risian: D shape LV的問題？06/25 02:25
好像也是?? 老實說我經驗也沒很多，台灣大多數都早期墮胎，很少孩子有生下來的機會了
RV global hyhokinesia (+- PH)我處理過很多很多，灌水volume要多到D shape RV很困難
，因為有後端靜脈系統當緩衝，
，但是壓力變化很容易就直接變D shape。 有 sign for hypervolemia不見得 等於volume
多，急性事件當下total body volume甚至是減少的，是venous return 與cardiac functio
n不匹配導致volume多的假象。類似的例子像severe LV failure急性SVR上升，一樣會pulmo
nary edema，治療方案裡雖然也會有diuresis移除volume，但主力還是在處理SVR為何上升
，加點inodilator才會對味
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:19:49
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:20:13
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:23:48
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:24:23
40F：推 Megacolon: 感謝解釋，有些面相跟名詞比較沒概念，剛好順便搞懂 06/25 12:37
41F：→ lustdaemon: 其實就是dnr要不要上bipap06/26 07:58
42F：→ lustdaemon: 可是學長你拿一個cv man的實力在質疑yy這樣好嗎 06/26 07:58
43F：→ dashon: 討論而已 有時候你認爲是對的 但其實不是啊06/26 17:03
44F：推 aneshsiao: cv man 的質疑pgy表示pgy的經驗和判定有盲點啊 06/28 03:30
45F：→ aneshsiao: 簽DNR以前處理有問題都可能引起家屬不滿一樣告你 06/28 03:32
46F：推 aneshsiao: PGY拿著病人照書治療我也是笑了，能夠確定這個病人能套 06/28 03:34
47F：→ aneshsiao: 入你那個章節的病情公式？ 06/28 03:34
48F：→ aneshsiao: PGY拿病人練兵是你家人你要嗎？06/28 03:35
49F：推 aneshsiao: PGY能獨當一面？我常看到央V向老V請教尤其是內外科06/28 03:36
50F：→ aneshsiao: 問一下主治會讓顏面掛不住嗎？死要面子 06/28 03:37
51F：→ aneshsiao: 本來這個主題完全不想點進來看，奇怪討論這麼熱烈06/28 03:38
52F：→ aneshsiao: 當初要PGY走各科就是去各科看主治如何處理病人來學習 06/28 03:39
53F：→ aneshsiao: 結果自以爲有讀書去各科拿病人練兵，真的笑了 06/28 03:40
54F：推 aneshsiao: 連R4我都千萬交代有疑慮隨時找我，我一定到 06/28 03:42
55F：→ aneshsiao: 我不知道PGY是因爲教學評鑑被尊重到忘記自己的能力嗎？ 06/28 03:43
56F：推 aneshsiao: 以前虐疾事件肝癌末期的病人一樣賠了幾百萬，自己去找06/28 03:45
57F：→ aneshsiao: 新聞，在台灣06/28 03:45
58F：→ aneshsiao: 以為簽DNR之前搞爛了也沒關係嗎？笑死我06/28 03:46
59F：→ aneshsiao: 我看有些醫學院畢業就是背很多加上滿滿的自尊心06/28 03:48
這案真的出事被告也不會有大事啦，只是光是跑調解，再跑個幾次法院很煩，更別提家屬如
果發作鬧上媒體會更煩
※ 編輯: deltaz (42.74.135.118 臺灣), 06/28/2020 10:40:45