作者deltaz (我还懂不懂飞翔)
看板medstudent
标题Re: [问题] 如何让护理师照着自己开的order做？
时间Wed Jun 24 19:41:22 2020
※ 引述 《Megacolon (甲甲大肠mega进化)》 之铭言：
:
: 上面有打很长
: 简单说就是一台BiPAP
: 要不要给一个
: AKI+代酸呼硷，很喘
: 没COPD AE，没CO2retention，没肺积水，也没desaturation的病人戴
: 我是不想给，本team VS正在忙
: 但最後有洗肾室的学长姊愿意给
虽然可能跟预後无关，但是看完你写这些内容，被护士质疑刚好啊
你觉得病人不管怎麽治疗，有可能会出事吗？ 病人很喘，你觉得下了一个相当於再观察看
看的order，你觉得家属怎麽看??? 有时候临床不是只有讨论学理啊，怎麽演个大戏保护自
己人也很重要
另外如果诊断是急性右心衰，讲有没有pulmonary edema是有事吗？如果因为Ventricular i
nterdependence到有左心衰，再讨论有没有pulmonary edem，不过这种时候病人几乎都差不
多插管上mechanical circulatory support了
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 61.227.36.141 (台湾)
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※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 19:45:58
1F：推 Megacolon: 好，我会注意这个，已经有跟家属解释过状况也有去病床06/24 19:46
2F：推 ThorPUSSY: 同感 学弟的判断完全没有问题 但是临床有时候就是要演06/24 19:46
3F：→ ThorPUSSY: 给病人家属看一出我们有尽力做事的戏 没做事家属往往事06/24 19:46
4F：→ ThorPUSSY: 後反咬 说都跟医生说了都没处理...06/24 19:46
5F：推 asdfg012345: 喘代表work of breathing增加06/24 20:01
6F：→ asdfg012345: 这状态没人想要持续拖着06/24 20:01
7F：→ asdfg012345: 否则进展到respiratory muscle fatigue....06/24 20:02
出事就会变标准的医纠案，我个人觉得进法院的机率应该有超过50%
是说怀疑右心衰治疗方案是狂脱水这我也不太能理解，这两件事兜不起来啊
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 20:06:58
8F：推 FullAttack: 看到以代谢酸解释心衰竭的喘 代表其实只知其一而已06/24 20:12
9F：推 terminator3: 推06/24 20:48
10F：嘘 Best5566: 坦白说我看不出来DNR除药会有什麽医纠耶 你应该讨论要06/24 20:50
11F：→ Best5566: 不要安宁吧 标准的台上随便讲台下随便学06/24 20:50
没看到DNR除药，我的错
12F：嘘 Best5566: 喘的要命你不插管 就是安宁 讨论什麽bipap还有要不要演06/24 20:53
13F：→ Best5566: 戏根本多余的啊06/24 20:53
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 20:53:51
14F：推 nher: 右心衰竭能不能脱水要看TTE或是swan去评估，病房都没有，很06/24 20:54
15F：→ nher: 难care，这种还是抠二线转走，看是转去ICU还是留口气转回家06/24 20:54
16F：→ nher: 都可以，反正保护自己实在06/24 20:54
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 20:54:52
17F：推 Best5566: 推回来 06/24 20:56
18F：推 nher: DNR这个东西要双专科认定末期没救才算，可是很多医院都是看06/24 21:02
19F：→ nher: 病人太老就问家属还要不要救，然後就生出了DNR除药这个东东06/24 21:02
20F：→ nher: ？？这也是个很吊诡的问题06/24 21:02
制度面的问题我们无能为力，不要被告就好
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 21:11:07
21F：推 Risian: 右心衰竭狂脱水怎麽会兜不起来？除了少数acute PE或RV inf06/24 21:54
22F：→ Risian: arct造成的right heart failure可以小给点水，不超过500ml06/24 21:54
23F：→ Risian: 看看，大多数早不遵守starling law多半PH病人会AE都是volu06/24 21:54
24F：→ Risian: me overload会压到LV，都是要脱水啊...当然学弟的case应 06/24 21:54
25F：→ Risian: 该也不会是单纯右心衰竭，但临床资讯太少，他MR/TR的程度 06/24 21:54
26F：→ Risian: ，右心衰竭的诊断从哪来等等...只是对前面的部分澄清一下06/24 21:54
要volume overload导致急性右心衰的机会太低了，右心功能最差的极致就Fontan physiolo
gy，对hypervolemia都没很敏感了，更何况右心还有功能的病患。大多都是PVR上升或是其
他急性问题，导致右心涨大，更严重点的，压迫到左心，但根本原因是阻力与压力，不是vo
lume，这时脱点水也许有些许帮助，但根本问题没解决只是防止病患进一步变得更差，而不
会更好
27F：推 paul76318: 以後要推老衰也可判末 届时应该心理压力会更低06/24 22:01
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 22:33:58
※ 编辑: deltaz (61.227.36.141 台湾), 06/24/2020 22:34:59
28F：→ pandahsien: 推推 06/24 22:47
29F：→ jai166: 同意 06/25 00:12
30F：推 Risian: 其实我觉得我跟D大讨论的是不同的两件事，一个没有PH的病 06/25 02:13
31F：→ Risian: 人PVR不高的当然不会单纯因为volume增高而acute RV failur 06/25 02:13
32F：→ Risian: e，但chronic PH acute decompemsation的原因很多时候跟vo06/25 02:13
33F：→ Risian: lume有关，敝院PH的病人算不少，经验上diuresis+dobutamin06/25 02:13
34F：→ Risian: e就可以造成比较轻度病人的症状改善，当然PH specific dru06/25 02:13
35F：→ Risian: g的titrate也是必要的。因为我不是小儿科的，所以对於font 06/25 02:13
36F：→ Risian: an的病人实在没什麽经验....06/25 02:13
PH drug+inodilator是主力，diuretic也有降PVR的效果，但是仅脱脱水不可能像原原po所
述就改善了
37F：推 Risian: 不过我猜fontan病人对volume不敏感是否是因为single chamb 06/25 02:25
38F：→ Risian: er没有RV volume overload会导致06/25 02:25
39F：→ Risian: D shape LV的问题？06/25 02:25
好像也是?? 老实说我经验也没很多，台湾大多数都早期堕胎，很少孩子有生下来的机会了
RV global hyhokinesia (+- PH)我处理过很多很多，灌水volume要多到D shape RV很困难
，因为有後端静脉系统当缓冲，
，但是压力变化很容易就直接变D shape。 有 sign for hypervolemia不见得 等於volume
多，急性事件当下total body volume甚至是减少的，是venous return 与cardiac functio
n不匹配导致volume多的假象。类似的例子像severe LV failure急性SVR上升，一样会pulmo
nary edema，治疗方案里虽然也会有diuresis移除volume，但主力还是在处理SVR为何上升
，加点inodilator才会对味
※ 编辑: deltaz (42.75.159.47 台湾), 06/25/2020 07:19:49
※ 编辑: deltaz (42.75.159.47 台湾), 06/25/2020 07:20:13
※ 编辑: deltaz (42.75.159.47 台湾), 06/25/2020 07:23:48
※ 编辑: deltaz (42.75.159.47 台湾), 06/25/2020 07:24:23
40F：推 Megacolon: 感谢解释，有些面相跟名词比较没概念，刚好顺便搞懂 06/25 12:37
41F：→ lustdaemon: 其实就是dnr要不要上bipap06/26 07:58
42F：→ lustdaemon: 可是学长你拿一个cv man的实力在质疑yy这样好吗 06/26 07:58
43F：→ dashon: 讨论而已 有时候你认爲是对的 但其实不是啊06/26 17:03
44F：推 aneshsiao: cv man 的质疑pgy表示pgy的经验和判定有盲点啊 06/28 03:30
45F：→ aneshsiao: 签DNR以前处理有问题都可能引起家属不满一样告你 06/28 03:32
46F：推 aneshsiao: PGY拿着病人照书治疗我也是笑了，能够确定这个病人能套 06/28 03:34
47F：→ aneshsiao: 入你那个章节的病情公式？ 06/28 03:34
48F：→ aneshsiao: PGY拿病人练兵是你家人你要吗？06/28 03:35
49F：推 aneshsiao: PGY能独当一面？我常看到央V向老V请教尤其是内外科06/28 03:36
50F：→ aneshsiao: 问一下主治会让颜面挂不住吗？死要面子 06/28 03:37
51F：→ aneshsiao: 本来这个主题完全不想点进来看，奇怪讨论这麽热烈06/28 03:38
52F：→ aneshsiao: 当初要PGY走各科就是去各科看主治如何处理病人来学习 06/28 03:39
53F：→ aneshsiao: 结果自以爲有读书去各科拿病人练兵，真的笑了 06/28 03:40
54F：推 aneshsiao: 连R4我都千万交代有疑虑随时找我，我一定到 06/28 03:42
55F：→ aneshsiao: 我不知道PGY是因爲教学评监被尊重到忘记自己的能力吗？ 06/28 03:43
56F：推 aneshsiao: 以前虐疾事件肝癌末期的病人一样赔了几百万，自己去找06/28 03:45
57F：→ aneshsiao: 新闻，在台湾06/28 03:45
58F：→ aneshsiao: 以为签DNR之前搞烂了也没关系吗？笑死我06/28 03:46
59F：→ aneshsiao: 我看有些医学院毕业就是背很多加上满满的自尊心06/28 03:48
这案真的出事被告也不会有大事啦，只是光是跑调解，再跑个几次法院很烦，更别提家属如
果发作闹上媒体会更烦
※ 编辑: deltaz (42.74.135.118 台湾), 06/28/2020 10:40:45