作者merlin (英倫的春天)
看板medstudent
標題Re: [問題] 對精神醫學的困惑 Part-1
時間Tue Jul 13 19:16:08 2010
其實原文讓我也有個疑惑，是對「醫學教育的疑惑」。
我想上述問題很多都是精神科專科醫師訓練的一部分，包括自殺概念是如何
型塑、背景為何、觀念的沿革、社會的影響、臨床意義跟處置，到瘋狂概念
的形成、歷史的演變、界限如何形成，裡頭不僅牽涉到上述有人所說的哲學
、心理學、流行病學等學門，也包括了語意、詮釋、歷史甚至政治。絕非一
兩篇文章可以說得清楚，光自殺這件事情就不知道可以生出多少博士班論文
（連文學院都有在做自殺文本分析），要在幾句話裡頭把這些東西都處理清
楚，如果不是萬世師表，大概是呼弄你的。
至於精神科診斷的形成，當然跟上述關係比較沒那麼大。
我舉個例子來說，重度憂鬱症的診斷準則打從DSM 準則有一直到現在系統（
DSM-V 重度憂鬱症沒啥改就不討論了) ，並非單純的現象學觀察得來，當然
其中除了幾個次型（melancholic type, atypical type） 與精神醫學發展
歷史沿革有關外，其他準則其實是經由收集資料、分析（斷定cutpoint、
duration、impairement level ）以及實證而來，亦即前面所述著重於「臨
床應用性」，但絕非簡單一句「現象學描述」即可概括，現象學是核心之一
沒錯，但不是一切，這類型的研究有如車載斗量，隨便google都有，如以下
：
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/155/2/172
現在在討論的DSM-V 也是因為這樣的關係，藥物成癮跟濫用打算合併成同一
診斷碼，大家可以想看看這兩種狀態在現象學的描述是不同的，但為甚麼有
人要把他放在一起。
這個過程非獨精神科，以往高血壓就是超過140/90，後來為甚麼又多了分期
，就在於實證的早期治療很重要，道理是一樣的。精神分裂症這幾年很講前
兆期治療，我想可能十幾年後實證累積得更清楚，診斷準則就會改變。
我很好奇有沒有人會想問SLE 為甚麼準則不是五個、六個還是更多，有些病
理學新發現怎麼沒想到放上去？道理是一樣的，很有趣的，精神科就是特別
容易被問。
至於是不是實證講話就比較大聲，其實實證背後還是有故事的，同一疾病有
不同判定準則各有類似實證時，你要聽誰的？哪一個國家比較容易產生實證
（有一篇文獻告訴我十年的science 投稿超過三分之一來自美國，至於第三
世界國家是零，有些國家則在某些領域講的特別大聲，如CV的Helsinki trial
），無法產生實證的人種是否能一體適用？這些都是很大的問題，也很多人
在做類似的研究。
當然，我好奇的是，到底是實習醫院的老師不給問？還是問不到滿意的？或
是不知道這個問題如何著手解決？而我更好奇的是解決問題的流程是實習遇
上問題--> 跟女朋友討論 -->PTT上 po文徵求高手到底是怎麼來的？這個狀
態沒解決，恐怕在未來的學習上會產生很大的問題，除非貴女友也是會主動
學習、熱心替同儕解決問題的醫療從業人員。（我講的是很白啦，不過我真
的覺得這種學習方式很糟糕）。
--
因為這便是生命
所以只有更大的苦痛才能夠成就更大的喜樂..........
因為我所奉獻的是一個承受喜怒哀樂...人的重量的職業
更因為一個久遠的承諾：『我願將病人的苦痛視為我的苦痛.....』
所以這一切在我們窮畢生之力去竊取生命的奧秘時便已經允諾給了上帝.....
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 128.86.154.205
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 19:25)
1F：推 Tiderus:解決問題的方式沒有一定吧 07/13 19:32
問女友跟PTT不是什麼做學問的好方法，說真的~
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 19:35)
2F：推 Sampragassi:原po中肯 07/13 19:43
3F：推 yamatai:你如果可以推薦他一些 milestone 級的書或者論文 07/13 19:47
4F：→ yamatai:那麼在PTT問就是一個速成的好管道了 07/13 19:47
這也是方法之一，不過原po的問題要列書單，恐怕也得好幾頁，學問很難速成的
另外一個大問題就是真的會去看嗎？網路上釣魚者眾。
我還記得以前帶實習跟住院醫師都開過書單，還有定期討論督導時間，結果是...
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 19:51)
5F：推 BioMachine:推 07/13 19:51
6F：→ Sampragassi:自己找書嗎? 07/13 19:52
結果是都沒有準備，那還要咪什麼（詳情請參照成大畢業光碟）
說真的光自殺這一塊，隨便從尼采、海德格、涂爾幹、傅科以降，每一本都是經典
啊，我是覺得有興趣的人去鑽研比較唸得進去，有的文字拗口，翻譯有異，而且你
身處東方搞不好還得比較東西差異，實在不是精神醫學教育可及。
自己找興趣會比較維持的久一點。
至於你要精神醫學自殺這一塊，教科書都寫得很清楚，不過我想那可能也不是原po
想要的。
我一直認為醫學教育要教的是釣魚的方法，而不是準備一籠魚，當然現在時代不一
樣，我也只好準備精美的講義、圖片滿檔的幻燈片、課間的笑話跟考前的重點複習
，這樣上課有時候午夜夢迴我還是會想，到底對學生好嗎？
網路嘴砲無敵，假使要討論這種假設性問題又不想做學問，那直接去架空版就好了
，想真的瞭解需要付出代價，很多事情等你再念得更深入些，你又會發現似乎不是
這麼一回事，接著又再想、再找證據辯證、再歸納，自己才不會掉進速食文化裡頭
去（在醫科似乎叫做routine文化）。
實習以後，因為臨床生活太忙了，往往讓生活跟學習routinized，這就會碰到盲點
。以前我當住院醫師時也是靠書單，唸完以後發現不能解決我的問題，我就會再去
找別的書，臨床的處置也是一樣。
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 20:24)
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 20:28)
7F：推 mark89:當int能夠多點管道找資料不是件壞事啊 當然 有準備者尤佳啊 07/13 20:29
8F：→ mark89:版上也很多學弟妹在看 專家 鄉民 插花 嘴砲 小白 路人都有 07/13 20:30
9F：→ mark89:也是一種磨練自己跟不同人溝通的管道與方式 不是嗎 07/13 20:30
10F：→ mark89:套句許倬雲院士說的 學問有兩種 一種是內容 一種是方法 07/13 20:30
我想他是不會到PTT問他跟太太討論後沒有結論的問題。
11F：→ mark89:佛家都有八萬四千法門 居士何必拘泥呢~ ^^ 07/13 20:30
我們談的是醫學的學習，除非你也覺得SLE有八萬四千法門可以學習診斷。
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 20:36)
12F：推 mark89:或許喔 就像你也可以不用DSM去用ICD 這沒有人硬性規定的 07/13 20:39
你當然也可以用ICD-10診斷，但是你不會碰到問題，跟太太討論無解，就來問鄉民。
這種學習是沒有效率的，你也很難過濾錯誤的資訊，鑑於醫學關乎患者健康，我不推
薦這種作法，這就跟版上為甚麼不要有「求醫文」一樣。
八萬四千法門可醫，何必中西醫，波蘭醫、大陸醫也可，不是嗎？
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 20:45)
13F：→ yamatai:外國書我覺得最大的門檻就是翻譯水準太差 07/13 20:44
14F：→ yamatai:尤其是傅柯的 有時候真的懷疑是我中文太差媽 07/13 20:45
15F：→ yamatai:另外我也覺得很多偉大的哲學家愛創名詞，展現文采 07/13 20:47
當時念的時候也是這麼感覺。
後來發現有幾個問題，第一個是法譯本或是英譯本的問題，原文本是法文版，所以
如果是英譯本，等於英文翻成德文再翻成中文，中間會出現問題，另一個則是譯者
有無相關背景的問題，譯者若沒有相關背景，用字遣詞都很怪異。
後來讀佛洛伊德原本時，也遇到過這個問題，坊間的書幾乎都採英譯中，不如直接
看英文版，至少是一次翻譯結果而非二次翻譯。
名詞的部份，有些當然如你所說，有些則是企圖用字詞來描述新現象，就跟用符號
描寫數學特性一樣，我在猜當時他們應該跟發現微分方程一樣興奮，所以就用了一
樣很難弄懂的象徵來表徵。
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 20:54)
16F：→ yamatai:常弄到一個簡單的概念複雜到難以理解 真希望有"白話版" 07/13 20:48
17F：推 mark89:呵呵 正確錯誤未必你我說了算 原po都說書本給不了答案不是 07/13 20:55
18F：→ mark89:你當然可說這些人都可醫 別忘了這些地區靠的也是自己的醫生 07/13 20:56
那為甚麼台灣人不給人家醫？假使對方知道台灣的醫學生只靠PTT學東西不知道會怎
麼想？
19F：→ mark89:如果真的找不到 我倒不認為到ptt求助有什麼不對 07/13 20:56
20F：→ mark89:說不定還可以寫篇論文探討ptt問病文診斷系統正確率咧 07/13 20:56
21F：推 yamatai:BBS 最棒的地方就是即時性高 但保有一定程度的文字結構 07/13 20:57
22F：→ yamatai:所以用來做某種程度的過度性討論是非常棒的媒介 07/13 20:57
23F：→ mark89:有些東西當然不見得是你口中所謂的"正規" 但別忘了這很常見 07/13 20:57
24F：→ yamatai:然後即時性高的好處就是便於互動 07/13 20:58
實習醫師在病房待至少一個月，互動不多嗎？沒有即時性嗎？為甚麼問不到？
原文沒有任何問住院醫師或主治醫師的描述，這是我最疑惑的事情。
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 21:03)
25F：推 mark89:我覺得我們的討論都還算是在彼此可以接受可以理解的範圍內 07/13 21:00
26F：→ yamatai:我覺得結構上跟 Twitter 很像，但是台灣BBS文化豐富多了 07/13 21:00
27F：→ mark89:但以精神科來說 一堆人接受一堆莫名其妙治療 會想聽你說這? 07/13 21:00
28F：→ mark89:當然也不是只有精神科啦 很多科病人都會接受很多奇怪治療 07/13 21:01
29F：推 mark89:回到原po的原點 這些人很多未必都會先收入精神科 07/13 21:03
30F：→ mark89:可能都已經在各大廟宇神壇流竄一陣子了 怎麼不問眾神的診斷 07/13 21:03
31F：→ mark89:會質疑當然很好 這是個起點 但是精神科深受汙名化之累 07/13 21:05
32F：→ mark89:醫師無罪 病人何辜 或許我們該問的是 是誰讓他變這樣子的? 07/13 21:05
33F：推 Jasy:PTT為什麼不能討論學術? 那學術板都該關門了嗎? 07/13 21:10
34F：→ Jasy:是有可能得到不正確的答案 不過和能不能討論是兩回事吧 07/13 21:11
我的原意有被扭曲。
我想我反對的是「沒有準備」的討論，對自殺這個議題有疑惑，應該要在實習
時提出來跟負責醫師討論後，還是找不到想要的答案，或是仍有些盲點，想要
跟其他人討論，當你已經有基本認知了，才有能力去篩選跟鑑別。
而非跟女友討論完，就上來寫疑惑。
否則就會像：「我有個病人憂鬱症怎麼都不會好，憂鬱症真的是病嗎？版上的
高手可不可以告訴我怎麼醫」，這個問題一樣。
你不僅難以去篩選跟鑑別資訊，而且很容易被誤導。
而這種誤導就很有可能變成未來臨床操作的一部分。
討論子午谷應該不應該奇襲於人無害，討論自殺讓你認為不需要防治，還是認
為沒滿兩星期的憂鬱症狀就不用處理，未來就會有三千萬的可能。
※ 編輯: merlin 來自: 128.86.154.205 (07/13 21:23)
35F：推 mark89:我想 常上ptt的鄉民早都知道這是個什麼地方 ( ￣ c￣)y▂ξ 07/13 21:35
36F：→ mark89:就像你不會在這邊預期一定遇得黃達天 蔡壹零 或零志玲 07/13 21:35
37F：→ mark89:但是偶而呢 你也會看到路西法跟刀大本尊示現一樣 07/13 21:35
38F：→ mark89:ptt迷人正在於此啊 他24小時歡迎光臨 來者不拒 通通請進 07/13 21:36
39F：→ mark89:他黑白分明卻也藏汙納垢 他不管胡說八道正經八百海納百川 07/13 21:36
40F：→ mark89:而這 也就是版規開示的 自由~ 開放~ 清新~的版風 07/13 21:36
41F：→ mark89:我想merlin大的原意是好的 大家也多聽聽便是~~ 07/13 21:37
42F：推 Duarte:認真了, 認真了. 問得不恰當, 答的也不太恰當. 只能說正好! 07/14 02:37
43F：推 pttbbs:推原po 07/14 09:14