作者merlin (英伦的春天)
看板medstudent
标题Re: [问题] 对精神医学的困惑 Part-1
时间Tue Jul 13 19:16:08 2010
其实原文让我也有个疑惑，是对「医学教育的疑惑」。
我想上述问题很多都是精神科专科医师训练的一部分，包括自杀概念是如何
型塑、背景为何、观念的沿革、社会的影响、临床意义跟处置，到疯狂概念
的形成、历史的演变、界限如何形成，里头不仅牵涉到上述有人所说的哲学
、心理学、流行病学等学门，也包括了语意、诠释、历史甚至政治。绝非一
两篇文章可以说得清楚，光自杀这件事情就不知道可以生出多少博士班论文
（连文学院都有在做自杀文本分析），要在几句话里头把这些东西都处理清
楚，如果不是万世师表，大概是呼弄你的。
至於精神科诊断的形成，当然跟上述关系比较没那麽大。
我举个例子来说，重度忧郁症的诊断准则打从DSM 准则有一直到现在系统（
DSM-V 重度忧郁症没啥改就不讨论了) ，并非单纯的现象学观察得来，当然
其中除了几个次型（melancholic type, atypical type） 与精神医学发展
历史沿革有关外，其他准则其实是经由收集资料、分析（断定cutpoint、
duration、impairement level ）以及实证而来，亦即前面所述着重於「临
床应用性」，但绝非简单一句「现象学描述」即可概括，现象学是核心之一
没错，但不是一切，这类型的研究有如车载斗量，随便google都有，如以下
：
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/155/2/172
现在在讨论的DSM-V 也是因为这样的关系，药物成瘾跟滥用打算合并成同一
诊断码，大家可以想看看这两种状态在现象学的描述是不同的，但为甚麽有
人要把他放在一起。
这个过程非独精神科，以往高血压就是超过140/90，後来为甚麽又多了分期
，就在於实证的早期治疗很重要，道理是一样的。精神分裂症这几年很讲前
兆期治疗，我想可能十几年後实证累积得更清楚，诊断准则就会改变。
我很好奇有没有人会想问SLE 为甚麽准则不是五个、六个还是更多，有些病
理学新发现怎麽没想到放上去？道理是一样的，很有趣的，精神科就是特别
容易被问。
至於是不是实证讲话就比较大声，其实实证背後还是有故事的，同一疾病有
不同判定准则各有类似实证时，你要听谁的？哪一个国家比较容易产生实证
（有一篇文献告诉我十年的science 投稿超过三分之一来自美国，至於第三
世界国家是零，有些国家则在某些领域讲的特别大声，如CV的Helsinki trial
），无法产生实证的人种是否能一体适用？这些都是很大的问题，也很多人
在做类似的研究。
当然，我好奇的是，到底是实习医院的老师不给问？还是问不到满意的？或
是不知道这个问题如何着手解决？而我更好奇的是解决问题的流程是实习遇
上问题--> 跟女朋友讨论 -->PTT上 po文徵求高手到底是怎麽来的？这个状
态没解决，恐怕在未来的学习上会产生很大的问题，除非贵女友也是会主动
学习、热心替同侪解决问题的医疗从业人员。（我讲的是很白啦，不过我真
的觉得这种学习方式很糟糕）。
--
因为这便是生命
所以只有更大的苦痛才能够成就更大的喜乐..........
因为我所奉献的是一个承受喜怒哀乐...人的重量的职业
更因为一个久远的承诺：『我愿将病人的苦痛视为我的苦痛.....』
所以这一切在我们穷毕生之力去窃取生命的奥秘时便已经允诺给了上帝.....
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 128.86.154.205
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 19:25)
1F：推 Tiderus:解决问题的方式没有一定吧 07/13 19:32
问女友跟PTT不是什麽做学问的好方法，说真的~
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 19:35)
2F：推 Sampragassi:原po中肯 07/13 19:43
3F：推 yamatai:你如果可以推荐他一些 milestone 级的书或者论文 07/13 19:47
4F：→ yamatai:那麽在PTT问就是一个速成的好管道了 07/13 19:47
这也是方法之一，不过原po的问题要列书单，恐怕也得好几页，学问很难速成的
另外一个大问题就是真的会去看吗？网路上钓鱼者众。
我还记得以前带实习跟住院医师都开过书单，还有定期讨论督导时间，结果是...
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 19:51)
5F：推 BioMachine:推 07/13 19:51
6F：→ Sampragassi:自己找书吗? 07/13 19:52
结果是都没有准备，那还要咪什麽（详情请参照成大毕业光碟）
说真的光自杀这一块，随便从尼采、海德格、涂尔干、傅科以降，每一本都是经典
啊，我是觉得有兴趣的人去钻研比较念得进去，有的文字拗口，翻译有异，而且你
身处东方搞不好还得比较东西差异，实在不是精神医学教育可及。
自己找兴趣会比较维持的久一点。
至於你要精神医学自杀这一块，教科书都写得很清楚，不过我想那可能也不是原po
想要的。
我一直认为医学教育要教的是钓鱼的方法，而不是准备一笼鱼，当然现在时代不一
样，我也只好准备精美的讲义、图片满档的幻灯片、课间的笑话跟考前的重点复习
，这样上课有时候午夜梦回我还是会想，到底对学生好吗？
网路嘴炮无敌，假使要讨论这种假设性问题又不想做学问，那直接去架空版就好了
，想真的了解需要付出代价，很多事情等你再念得更深入些，你又会发现似乎不是
这麽一回事，接着又再想、再找证据辩证、再归纳，自己才不会掉进速食文化里头
去（在医科似乎叫做routine文化）。
实习以後，因为临床生活太忙了，往往让生活跟学习routinized，这就会碰到盲点
。以前我当住院医师时也是靠书单，念完以後发现不能解决我的问题，我就会再去
找别的书，临床的处置也是一样。
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 20:24)
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 20:28)
7F：推 mark89:当int能够多点管道找资料不是件坏事啊 当然 有准备者尤佳啊 07/13 20:29
8F：→ mark89:版上也很多学弟妹在看 专家 乡民 插花 嘴炮 小白 路人都有 07/13 20:30
9F：→ mark89:也是一种磨练自己跟不同人沟通的管道与方式 不是吗 07/13 20:30
10F：→ mark89:套句许倬云院士说的 学问有两种 一种是内容 一种是方法 07/13 20:30
我想他是不会到PTT问他跟太太讨论後没有结论的问题。
11F：→ mark89:佛家都有八万四千法门 居士何必拘泥呢~ ^^ 07/13 20:30
我们谈的是医学的学习，除非你也觉得SLE有八万四千法门可以学习诊断。
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 20:36)
12F：推 mark89:或许喔 就像你也可以不用DSM去用ICD 这没有人硬性规定的 07/13 20:39
你当然也可以用ICD-10诊断，但是你不会碰到问题，跟太太讨论无解，就来问乡民。
这种学习是没有效率的，你也很难过滤错误的资讯，监於医学关乎患者健康，我不推
荐这种作法，这就跟版上为甚麽不要有「求医文」一样。
八万四千法门可医，何必中西医，波兰医、大陆医也可，不是吗？
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 20:45)
13F：→ yamatai:外国书我觉得最大的门槛就是翻译水准太差 07/13 20:44
14F：→ yamatai:尤其是傅柯的 有时候真的怀疑是我中文太差妈 07/13 20:45
15F：→ yamatai:另外我也觉得很多伟大的哲学家爱创名词，展现文采 07/13 20:47
当时念的时候也是这麽感觉。
後来发现有几个问题，第一个是法译本或是英译本的问题，原文本是法文版，所以
如果是英译本，等於英文翻成德文再翻成中文，中间会出现问题，另一个则是译者
有无相关背景的问题，译者若没有相关背景，用字遣词都很怪异。
後来读佛洛伊德原本时，也遇到过这个问题，坊间的书几乎都采英译中，不如直接
看英文版，至少是一次翻译结果而非二次翻译。
名词的部份，有些当然如你所说，有些则是企图用字词来描述新现象，就跟用符号
描写数学特性一样，我在猜当时他们应该跟发现微分方程一样兴奋，所以就用了一
样很难弄懂的象徵来表徵。
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 20:54)
16F：→ yamatai:常弄到一个简单的概念复杂到难以理解 真希望有"白话版" 07/13 20:48
17F：推 mark89:呵呵 正确错误未必你我说了算 原po都说书本给不了答案不是 07/13 20:55
18F：→ mark89:你当然可说这些人都可医 别忘了这些地区靠的也是自己的医生 07/13 20:56
那为甚麽台湾人不给人家医？假使对方知道台湾的医学生只靠PTT学东西不知道会怎
麽想？
19F：→ mark89:如果真的找不到 我倒不认为到ptt求助有什麽不对 07/13 20:56
20F：→ mark89:说不定还可以写篇论文探讨ptt问病文诊断系统正确率咧 07/13 20:56
21F：推 yamatai:BBS 最棒的地方就是即时性高 但保有一定程度的文字结构 07/13 20:57
22F：→ yamatai:所以用来做某种程度的过度性讨论是非常棒的媒介 07/13 20:57
23F：→ mark89:有些东西当然不见得是你口中所谓的"正规" 但别忘了这很常见 07/13 20:57
24F：→ yamatai:然後即时性高的好处就是便於互动 07/13 20:58
实习医师在病房待至少一个月，互动不多吗？没有即时性吗？为甚麽问不到？
原文没有任何问住院医师或主治医师的描述，这是我最疑惑的事情。
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 21:03)
25F：推 mark89:我觉得我们的讨论都还算是在彼此可以接受可以理解的范围内 07/13 21:00
26F：→ yamatai:我觉得结构上跟 Twitter 很像，但是台湾BBS文化丰富多了 07/13 21:00
27F：→ mark89:但以精神科来说 一堆人接受一堆莫名其妙治疗 会想听你说这? 07/13 21:00
28F：→ mark89:当然也不是只有精神科啦 很多科病人都会接受很多奇怪治疗 07/13 21:01
29F：推 mark89:回到原po的原点 这些人很多未必都会先收入精神科 07/13 21:03
30F：→ mark89:可能都已经在各大庙宇神坛流窜一阵子了 怎麽不问众神的诊断 07/13 21:03
31F：→ mark89:会质疑当然很好 这是个起点 但是精神科深受污名化之累 07/13 21:05
32F：→ mark89:医师无罪 病人何辜 或许我们该问的是 是谁让他变这样子的? 07/13 21:05
33F：推 Jasy:PTT为什麽不能讨论学术? 那学术板都该关门了吗? 07/13 21:10
34F：→ Jasy:是有可能得到不正确的答案 不过和能不能讨论是两回事吧 07/13 21:11
我的原意有被扭曲。
我想我反对的是「没有准备」的讨论，对自杀这个议题有疑惑，应该要在实习
时提出来跟负责医师讨论後，还是找不到想要的答案，或是仍有些盲点，想要
跟其他人讨论，当你已经有基本认知了，才有能力去筛选跟监别。
而非跟女友讨论完，就上来写疑惑。
否则就会像：「我有个病人忧郁症怎麽都不会好，忧郁症真的是病吗？版上的
高手可不可以告诉我怎麽医」，这个问题一样。
你不仅难以去筛选跟监别资讯，而且很容易被误导。
而这种误导就很有可能变成未来临床操作的一部分。
讨论子午谷应该不应该奇袭於人无害，讨论自杀让你认为不需要防治，还是认
为没满两星期的忧郁症状就不用处理，未来就会有三千万的可能。
※ 编辑: merlin 来自: 128.86.154.205 (07/13 21:23)
35F：推 mark89:我想 常上ptt的乡民早都知道这是个什麽地方 ( ￣ c￣)y▂ξ 07/13 21:35
36F：→ mark89:就像你不会在这边预期一定遇得黄达天 蔡壹零 或零志玲 07/13 21:35
37F：→ mark89:但是偶而呢 你也会看到路西法跟刀大本尊示现一样 07/13 21:35
38F：→ mark89:ptt迷人正在於此啊 他24小时欢迎光临 来者不拒 通通请进 07/13 21:36
39F：→ mark89:他黑白分明却也藏污纳垢 他不管胡说八道正经八百海纳百川 07/13 21:36
40F：→ mark89:而这 也就是版规开示的 自由~ 开放~ 清新~的版风 07/13 21:36
41F：→ mark89:我想merlin大的原意是好的 大家也多听听便是~~ 07/13 21:37
42F：推 Duarte:认真了, 认真了. 问得不恰当, 答的也不太恰当. 只能说正好! 07/14 02:37
43F：推 pttbbs:推原po 07/14 09:14