※ 引述《sheepin (諾亞小姐)》之銘言： : : 這篇我寫多了，想轉載的就轉載，版權沒有，翻印不究。看不懂的問阿羊。 : 下個月記得回來領一樣的肥料唷，啾咪~ *^.<* 阿羊開金口了，真高興，那就多說一點。 基本上，精神醫學就是大雜燴，每個取向都鑽研的很精，你只要在任何一個 取向上專研下去，藝成之後，就可以仗劍走天涯。 台大跟北市療是精神科重鎮，但重鎮的意思不代表在那領域特別精通，而是 他們是兼容並蓄的，尤其是後者。但是如果要比專精，各地一個名不見經傳 的精神科醫師都可能在某些領域有驚人功力，他可能只是在某些沒有名氣的 醫療院所的小醫生，但你不跟他過招，他通常也不會讓妳知道。就像上面那 隻羊，你如果不跟她交手，你會一直以為他只是個賣花寶三號的小販。 所以要學到勝任，盡量把自己擠到上面兩個地方的Residentship裡面。 當然有些醫院的精神科是全體專長於某取向，榮總的生理走向就很明顯。 對於已經接近psychi R位置的人，我會建議不要太偏主流，不然台灣主流 在藥物，你在上述兩個重鎮既然找不到VS缺，你一離開那裡，你等於一輩子 沒有出頭天的可能性。你必須找一個領域自己鑽下去。 另外一個建議是：請把本行顧好，就像國父說的，國族主義都沒搞好，就 搞世界主義。什麼是本行中的本行，就是現象學平台上的症狀學與精神病理學。 因為那是共通語言，而語言是通往世界的道路。你有語言，你就能周遊於 各個取向，或者說，在任何一個取向中，都可以在絕無破綻之中找出破綻。 舉個例來說：覺得每個工作人員都是同一個意欲加害自己的人冒充的，這是 要怎麼命名？拿一張紙，較個案在自覺每一秒到的時候，在紙上點一下。那 點與點之間，都是個案主觀經驗中的一秒，那憂鬱症的點與點會比較密集？ 還是躁症？（憂鬱症患者與躁鬱症患者的主體時間經驗誰走的快？）這是哪 一個精神領域的議題？ 精神現象可以透過十三個方向來加以描述。這是基本功夫中的基本功夫，也 是R1會學的，不要貪多，把症狀學學好，就像英文一樣，單字多沒屁用，但 是要學到向曾志朗那樣，在情急之下，還可以指著韓國跆拳道比賽教練用英 文開罵。 症狀學在synpnosis與oxford coretext都有，不要急著念symptom in the mind 這種精神病理學的書。要練習運用症狀學這種語言。 其次，就是讀寫聽說。怎麼確定幻聽？ 男生女生？幾個人？對你講話還是彼此交談？從哪來傳出來的？當你轉頭， 音源還是固定嘛？距離你耳邊多近？還是在腦中？為什麼你聽道而已，別人 聽不到？他們是誰？妳認識嘛？他們幹嘛這樣做？他們來意如何？他們接下來 有什麼計劃？用手指堵住耳多有用嗎？聽隨身聽壓得住嗎？ .... 試著列舉三十個問題，你問的越細，問出來的幻聽就越可信。 而且，就算有人想詐病，你一聽就不對。 再舉一例，患者說，幻聽沒了，怎麼確定？有醫師就高高興興地說，嗯，吃到 第十四天，幻聽消失了，顯然該患者對XX精神藥物有效。 我偶爾順口多問幾句，患者的回覆有： 「玉皇大帝召集他們開會，所以這幾天三太子都不在，當然很安靜。」 「他們（幻聽）說這位精神科醫師會害妳，你問你時，你不能講真話」 「我告訴你喔，其實吃了藥後我發現，那醫師也是他們一國的，我當然不敢 再吃藥。我是故意跟他講幻聽沒了，這樣他就不會藥物越開越多了。」 「我已經準備好一隻小刀，晚上要割腕，我講真話，萬一被找到沒收怎麼辦？」 「那位醫師他對我有意思，如果我跟他講真話，他不要我了，我也不想活了。」 「那位醫師對我真的很關心，我不想讓她失望，我知道說沒幻聽，他會比較 開心」 「那位醫師的自卑感很重，很怕有人挑戰他，我試過，他不但不換藥，反而 加藥，我今天看他臉色不好看，我先說有改善，過幾天在找個時機再告訴他」 （通常台北市才會遇到這種回答） 不過那些我都沒讓原本的醫師知道啦，不然我又要樹敵了。而且很多醫師 都很努力了，讓他們治療的有成就感一點，有什麼不好。患者都能夠同理並 primary care他的醫師了，我為什麼做不到？我大概只會把那個要割腕的那位 說到讓他不割腕而以。 我個人的感覺是，太多人不重視症狀學，都喜歡當「差不多先生」，等到日後 一頭鑽進自己的領域後，心理治療的說吃藥無效，藥物的說前者專講怪力亂神。 事實上，精神科醫師最有利的地位，就是站在症狀學與會談學這兩個交通要道 上面，因為這是通往各個治療取向的地方。 而且，精神科醫師一旦闖入心理治療領域，在相同功力上，心理師根本沒招架 之力，靠的就是這個症狀學，而不是心理師以為的精神科醫師會開藥。 舉個例：也會見到有心理治療多年無效的。我在十分鐘內終止心理治療。（不是 治好啦，是發現根本不適合心理治療），因為個案說：「我不是真的恨我媽媽， 也不是因為像XX心理師說的，我對她又愛又恨。沒錯，我愛她，我不願意見到 她被爸爸毆打，這會讓我感到很挫敗，覺得他怎麼沒辦法有勇氣一點，離開這 家庭，一直要反覆留在家裡，三天兩頭被爸爸打。我覺得這也是一種精神虐待。 可是我又不能做什麼，爸爸直接控制了我的大腦，我身不由己啊！」 我說：「控制你的大腦？怎麼控制？」 「我也不知道，他似乎有特異功能，他能夠直接控制我的大腦，把思緒塞到我 腦中來，或者把思緒拿走，他還常常在我耳邊說話，叫我一定不可以－－」 「你不是說他在大陸做生意？」 「我也不懂。以前沒有。後來他離開家以後，我照樣可以聽到他跟我說話， 然後每次回到家，就是打我媽，我媽她...」 「等等，你先前不是找過XXX心理師嗎？他怎麼說？」（那位心理師是一位高手， 我認識，功力很強） 「他沒問我。我就沒說啊！」 「所以他不知道？多久了？」 「大概一年了，在我去找他以前就聽到。最近幾個月來，我甚至會看到我爸爸就 在大白天穿過我房門走進來，我嚇得裹在棉被裡。」 「XXX老師怎麼說？」 「他說，那是因為我把恨意指向他，其實，我媽媽是我媽媽，我是我，我們是 兩個不同的個體。爸爸跟媽媽之間自然有他們的問題。但你不需要為他們負責， 那不是你的錯。父親並不會害我，我只是分不清楚我跟媽媽的不同，所以我才 會這麼怕父親。她叫我想一想，父親是不是也是很孤單，他想跟媽媽溝通，但 他做不到，因為媽媽聽不懂，老師說，我跟父親雖然看似敵對，但是我們的觀 念比較接近，我可以聽他說，光聽就好，父親其實是很孤單，想要有人了解他 的。我承認這點，可是，他不知道我怕的是穿過牆壁這件事啊！而且我怎麼敢 跟他講？他一定說我瘋了！」 來來來，猜猜發生什麼事？ 1. 待過 Psychi的 Clerk應該知道這個案不只是家庭問題而已。 2. 待過 Psychi的 Intern必然要懷疑個案可能有psychosis 3. Psychi R1~R2應該懷疑schizo，也要懷疑major depressive disorder 4. R3以上就應該注意到她的insight被保留了，而且抽象思維很好，而且密切 注意他講那麼多話中，有無thought blocking的問題，注意formal thought disorder, 還有 delusion of being control 再來就要注意到：她對幻聽的反應並不害怕，是延續先前的父母關係角色障礙 思維；但她對幻視反應很強烈，縮在被子裡。 結果是什麼？這女孩因為父母衝突，安全感不佳，結果在同儕之間的人際關係 不好（友誼是建立在背對背，彼此看各自的風景，一同分享的，基礎是信任。 旦是信任感不佳的個案面對人際關係，是面對面，不斷觀察自己表現好不好， 也觀察對方滿不滿意自己，中間毫無信任可言。而別人也不知道要跟他說什麼， 因為沒有共享的事件基礎。個案只關心自己是否受喜愛與接納，但同儕有的 跟喜愛熱門音樂的加入熱音社，跟愛玩股票的加入股票研習營，沒人知道要怎麼 跟個案相處），個案將自己人際關係不好推論於自己太胖，so... 她吃減肥藥，裡面含有安非他命系列的藥物，結果出現psychosis。她的insight 良好，視幻覺讓他恐懼，但是她從小習慣對自己講話，對聽幻覺敏感度不高。 所以，處遇就是，立刻用一點點抗憂鬱劑，利用抗憂鬱劑的噁心副作用，取代 她原有的減肥藥效用，她才敢安心的停掉減肥藥，並加一點點SDA，讓psychotic 症狀早一點消失，增加她對新治療者的信任。絕口不批評舊治療者，以免激發她 對於自己放棄舊治療者的罪惡感，等進入治療窗口後，才開始心理治療。 上述這段大約花兩週。 很可惜的，那位我認同的心理師，她沒辦法進行上述這兩週的治療，不是他不能 用藥，是她對於精神症狀沒有辨識能力。這個 barrier突破後，心理治療才有 開始的可能性。 而生理取向的精神科醫師可以做到上述兩週，但可能偏向schizo，然後在 outpatient狀態下，她又吃減肥藥又吃抗精神病藥。燃後拉鋸個好幾年。 接下來的發展通常是，醫師叫她媽媽接受衛教，了解到精神分裂症是不會好的。 這女孩逐漸屈服於「精神分裂症患者」位置，即便沒再用減肥葯，也不敢 擅自停止精神分裂症的藥物。然後，因為她升病了，父親回頭感到罪惡感， 全家人開始團結大和解，一起協助她「與疾病共存下去」..... 哈哈哈，好一句與疾病共存。真是精神醫學界的 mood stabilizer啊！ 不想讓這悲劇發生，關鍵在R1~R2所學的症狀學。只要能分辨，即便不走 心理治療，也可以轉介回去給心理師。 用量表式的固定問有無用減肥葯，很容易錯過，因為這女孩自覺減肥藥是 不好的，不敢講；而且它根本不胖，只是她把人際障礙歸因於太胖。你很 難把她跟減肥藥想在一起。何況她根本就從來沒胖過。 That's all. --

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