※ 引述《sheepin (诺亚小姐)》之铭言： : : 这篇我写多了，想转载的就转载，版权没有，翻印不究。看不懂的问阿羊。 : 下个月记得回来领一样的肥料唷，啾咪~ *^.<* 阿羊开金口了，真高兴，那就多说一点。 基本上，精神医学就是大杂烩，每个取向都钻研的很精，你只要在任何一个 取向上专研下去，艺成之後，就可以仗剑走天涯。 台大跟北市疗是精神科重镇，但重镇的意思不代表在那领域特别精通，而是 他们是兼容并蓄的，尤其是後者。但是如果要比专精，各地一个名不见经传 的精神科医师都可能在某些领域有惊人功力，他可能只是在某些没有名气的 医疗院所的小医生，但你不跟他过招，他通常也不会让你知道。就像上面那 只羊，你如果不跟她交手，你会一直以为他只是个卖花宝三号的小贩。 所以要学到胜任，尽量把自己挤到上面两个地方的Residentship里面。 当然有些医院的精神科是全体专长於某取向，荣总的生理走向就很明显。 对於已经接近psychi R位置的人，我会建议不要太偏主流，不然台湾主流 在药物，你在上述两个重镇既然找不到VS缺，你一离开那里，你等於一辈子 没有出头天的可能性。你必须找一个领域自己钻下去。 另外一个建议是：请把本行顾好，就像国父说的，国族主义都没搞好，就 搞世界主义。什麽是本行中的本行，就是现象学平台上的症状学与精神病理学。 因为那是共通语言，而语言是通往世界的道路。你有语言，你就能周游於 各个取向，或者说，在任何一个取向中，都可以在绝无破绽之中找出破绽。 举个例来说：觉得每个工作人员都是同一个意欲加害自己的人冒充的，这是 要怎麽命名？拿一张纸，较个案在自觉每一秒到的时候，在纸上点一下。那 点与点之间，都是个案主观经验中的一秒，那忧郁症的点与点会比较密集？ 还是躁症？（忧郁症患者与躁郁症患者的主体时间经验谁走的快？）这是哪 一个精神领域的议题？ 精神现象可以透过十三个方向来加以描述。这是基本功夫中的基本功夫，也 是R1会学的，不要贪多，把症状学学好，就像英文一样，单字多没屁用，但 是要学到向曾志朗那样，在情急之下，还可以指着韩国跆拳道比赛教练用英 文开骂。 症状学在synpnosis与oxford coretext都有，不要急着念symptom in the mind 这种精神病理学的书。要练习运用症状学这种语言。 其次，就是读写听说。怎麽确定幻听？ 男生女生？几个人？对你讲话还是彼此交谈？从哪来传出来的？当你转头， 音源还是固定嘛？距离你耳边多近？还是在脑中？为什麽你听道而已，别人 听不到？他们是谁？你认识嘛？他们干嘛这样做？他们来意如何？他们接下来 有什麽计划？用手指堵住耳多有用吗？听随身听压得住吗？ .... 试着列举三十个问题，你问的越细，问出来的幻听就越可信。 而且，就算有人想诈病，你一听就不对。 再举一例，患者说，幻听没了，怎麽确定？有医师就高高兴兴地说，嗯，吃到 第十四天，幻听消失了，显然该患者对XX精神药物有效。 我偶尔顺口多问几句，患者的回覆有： 「玉皇大帝召集他们开会，所以这几天三太子都不在，当然很安静。」 「他们（幻听）说这位精神科医师会害你，你问你时，你不能讲真话」 「我告诉你喔，其实吃了药後我发现，那医师也是他们一国的，我当然不敢 再吃药。我是故意跟他讲幻听没了，这样他就不会药物越开越多了。」 「我已经准备好一只小刀，晚上要割腕，我讲真话，万一被找到没收怎麽办？」 「那位医师他对我有意思，如果我跟他讲真话，他不要我了，我也不想活了。」 「那位医师对我真的很关心，我不想让她失望，我知道说没幻听，他会比较 开心」 「那位医师的自卑感很重，很怕有人挑战他，我试过，他不但不换药，反而 加药，我今天看他脸色不好看，我先说有改善，过几天在找个时机再告诉他」 （通常台北市才会遇到这种回答） 不过那些我都没让原本的医师知道啦，不然我又要树敌了。而且很多医师 都很努力了，让他们治疗的有成就感一点，有什麽不好。患者都能够同理并 primary care他的医师了，我为什麽做不到？我大概只会把那个要割腕的那位 说到让他不割腕而以。 我个人的感觉是，太多人不重视症状学，都喜欢当「差不多先生」，等到日後 一头钻进自己的领域後，心理治疗的说吃药无效，药物的说前者专讲怪力乱神。 事实上，精神科医师最有利的地位，就是站在症状学与会谈学这两个交通要道 上面，因为这是通往各个治疗取向的地方。 而且，精神科医师一旦闯入心理治疗领域，在相同功力上，心理师根本没招架 之力，靠的就是这个症状学，而不是心理师以为的精神科医师会开药。 举个例：也会见到有心理治疗多年无效的。我在十分钟内终止心理治疗。（不是 治好啦，是发现根本不适合心理治疗），因为个案说：「我不是真的恨我妈妈， 也不是因为像XX心理师说的，我对她又爱又恨。没错，我爱她，我不愿意见到 她被爸爸殴打，这会让我感到很挫败，觉得他怎麽没办法有勇气一点，离开这 家庭，一直要反覆留在家里，三天两头被爸爸打。我觉得这也是一种精神虐待。 可是我又不能做什麽，爸爸直接控制了我的大脑，我身不由己啊！」 我说：「控制你的大脑？怎麽控制？」 「我也不知道，他似乎有特异功能，他能够直接控制我的大脑，把思绪塞到我 脑中来，或者把思绪拿走，他还常常在我耳边说话，叫我一定不可以－－」 「你不是说他在大陆做生意？」 「我也不懂。以前没有。後来他离开家以後，我照样可以听到他跟我说话， 然後每次回到家，就是打我妈，我妈她...」 「等等，你先前不是找过XXX心理师吗？他怎麽说？」（那位心理师是一位高手， 我认识，功力很强） 「他没问我。我就没说啊！」 「所以他不知道？多久了？」 「大概一年了，在我去找他以前就听到。最近几个月来，我甚至会看到我爸爸就 在大白天穿过我房门走进来，我吓得裹在棉被里。」 「XXX老师怎麽说？」 「他说，那是因为我把恨意指向他，其实，我妈妈是我妈妈，我是我，我们是 两个不同的个体。爸爸跟妈妈之间自然有他们的问题。但你不需要为他们负责， 那不是你的错。父亲并不会害我，我只是分不清楚我跟妈妈的不同，所以我才 会这麽怕父亲。她叫我想一想，父亲是不是也是很孤单，他想跟妈妈沟通，但 他做不到，因为妈妈听不懂，老师说，我跟父亲虽然看似敌对，但是我们的观 念比较接近，我可以听他说，光听就好，父亲其实是很孤单，想要有人了解他 的。我承认这点，可是，他不知道我怕的是穿过墙壁这件事啊！而且我怎麽敢 跟他讲？他一定说我疯了！」 来来来，猜猜发生什麽事？ 1. 待过 Psychi的 Clerk应该知道这个案不只是家庭问题而已。 2. 待过 Psychi的 Intern必然要怀疑个案可能有psychosis 3. Psychi R1~R2应该怀疑schizo，也要怀疑major depressive disorder 4. R3以上就应该注意到她的insight被保留了，而且抽象思维很好，而且密切 注意他讲那麽多话中，有无thought blocking的问题，注意formal thought disorder, 还有 delusion of being control 再来就要注意到：她对幻听的反应并不害怕，是延续先前的父母关系角色障碍 思维；但她对幻视反应很强烈，缩在被子里。 结果是什麽？这女孩因为父母冲突，安全感不佳，结果在同侪之间的人际关系 不好（友谊是建立在背对背，彼此看各自的风景，一同分享的，基础是信任。 旦是信任感不佳的个案面对人际关系，是面对面，不断观察自己表现好不好， 也观察对方满不满意自己，中间毫无信任可言。而别人也不知道要跟他说什麽， 因为没有共享的事件基础。个案只关心自己是否受喜爱与接纳，但同侪有的 跟喜爱热门音乐的加入热音社，跟爱玩股票的加入股票研习营，没人知道要怎麽 跟个案相处），个案将自己人际关系不好推论於自己太胖，so... 她吃减肥药，里面含有安非他命系列的药物，结果出现psychosis。她的insight 良好，视幻觉让他恐惧，但是她从小习惯对自己讲话，对听幻觉敏感度不高。 所以，处遇就是，立刻用一点点抗忧郁剂，利用抗忧郁剂的恶心副作用，取代 她原有的减肥药效用，她才敢安心的停掉减肥药，并加一点点SDA，让psychotic 症状早一点消失，增加她对新治疗者的信任。绝口不批评旧治疗者，以免激发她 对於自己放弃旧治疗者的罪恶感，等进入治疗窗口後，才开始心理治疗。 上述这段大约花两周。 很可惜的，那位我认同的心理师，她没办法进行上述这两周的治疗，不是他不能 用药，是她对於精神症状没有辨识能力。这个 barrier突破後，心理治疗才有 开始的可能性。 而生理取向的精神科医师可以做到上述两周，但可能偏向schizo，然後在 outpatient状态下，她又吃减肥药又吃抗精神病药。燃後拉锯个好几年。 接下来的发展通常是，医师叫她妈妈接受卫教，了解到精神分裂症是不会好的。 这女孩逐渐屈服於「精神分裂症患者」位置，即便没再用减肥药，也不敢 擅自停止精神分裂症的药物。然後，因为她升病了，父亲回头感到罪恶感， 全家人开始团结大和解，一起协助她「与疾病共存下去」..... 哈哈哈，好一句与疾病共存。真是精神医学界的 mood stabilizer啊！ 不想让这悲剧发生，关键在R1~R2所学的症状学。只要能分辨，即便不走 心理治疗，也可以转介回去给心理师。 用量表式的固定问有无用减肥药，很容易错过，因为这女孩自觉减肥药是 不好的，不敢讲；而且它根本不胖，只是她把人际障碍归因於太胖。你很 难把她跟减肥药想在一起。何况她根本就从来没胖过。 That's all. --

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