※ [本文轉錄自 Gossiping 看板] 作者: pofenglee (pofeng) 看板: Gossiping 標題: [爆卦] 有沒有南韓健保藥價黑洞的八卦？ 時間: Wed Mar 24 19:01:30 2010 http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/03/24/483491.html 看完這篇韓國延世大學公衛學者寫的學術論文，我的感想是：感謝英勇的韓國人， 有理想的韓國人，在1999年為我們做了一場四千萬人的自然實驗，讓我們知道，貿 然廢除藥價黑洞的後果。媒體不報，民代不甩，我們自己上網找研究報告，看看這 篇有趣的故事。 ■ 1999之前的韓國健保 韓國健保起源於1977年，在1989年擴展到全國規模。1997年的研究顯示，韓國健保 的醫療給付，只能支應65%的成本。1998年時，韓國醫師接生（自然產）一次，健保 只給相當於當時33美金的費用。韓國醫師一直要求增加醫師費，但政府不太願意， 因為輿論認為醫師是有錢人，不相信醫師會賠錢。 韓國醫師怎麼活下去？就是靠「藥價差」（台灣所說的「藥價黑洞」）。當時韓國 的藥價制度僵硬，藥價訂定後，除非市場折扣價低得離譜，否則政府不會主動調降 藥價，藥價調查的範圍也很小。韓國健保會按照訂價付藥費，而醫療院所會跟藥商 殺價，中間的價差就是利潤。透過這種「交叉補貼」，韓國政府不用調整醫師費， 就可以讓醫師活下去。由於這套機制幽微、複雜，民眾也不太瞭解，大家就這樣相 安無事地過了二十年。 ■ 金大中與社運團體的介入 1998年二月，金大中取得政權，展開韓國的「後威權時代」。但金大中在國會弱勢， 所以他仰賴跟他一起崛起的社運團體透過媒體形成輿論，帶動社會改革，逼迫國會支 持。金大中對藥政的改革也是運用相同策略，但他最初的目標其實是嚴格的「醫藥 分業」（門診用藥強制只能在社區藥局領取），可是這會面對韓國醫師公會、韓國 醫院協會、韓國藥商公會等利益團體的阻礙。而社會大眾對這問題並不關心、也不 瞭解。 於是，金大中政府聯合社運團體，將主砲對準「藥價黑洞」。社運團體與醫療改革 的健將揭露醫師從藥價黑洞獲得巨大利益，佔健保經費的13%，相當於十億六千萬 美金。這揭露吸引了媒體與社會大眾的關切，醫師受到相當嚴厲的批判。社運團體 組織了聯合陣線，發起憤怒的遊行，要求廢止藥價差。 ■ 最初的改革方案 韓國政府原先的改革策略有兩個方向，第一是擬定更合理的新藥藥價訂定原則，第 二是採取更積極的藥價調查，逐漸縮小藥價差的比例（也就是跟目前台灣健保局一 樣的策略）。這政策經過討論、公告，但，最後因為國際勢力與本土藥廠的介入， 沒有實行。 ■ 藥廠帶來的政策修訂 韓國舊有的藥價政策，讓國際藥廠要提高藥價相當不容易，因此這些藥廠常批評韓國 政府有高度的差別待遇與進口障礙。但，南韓在1997年的金融風暴受到重傷，不得不 接受國際貨幣基金的援助，代價是必須更積極的全球化。原本韓國的藥商公會是由本 土藥廠主導，會阻卻國際藥廠擴展市場。1999年，國際藥廠成立新的藥廠協會，並聘 請韓國衛生署資深官員擔任執行副總。 1999年八月，被滲透的南韓政府組成一個八人委員會，其中五人來自國際藥廠。最後 以六比二的比數，決定採用A-7訂價法決定新藥價格：也就是參考七個已開發國家的 藥價取平均值。荒謬的是，這些國家都比韓國富裕許多。 本土藥廠也沒閒著。在一場秘密會議後，韓國政府突然宣佈完全廢止藥價差的空間， 以後藥物的進價多少，健保局就給多少錢。這使得負責購藥的人（醫院或藥局）失去 殺價的誘因，只會按照健保局訂定的最高價進藥。而A-7訂價法又使南韓新藥的價格高 於一般開發中國家。韓國健保局是根據前一年市場平均價格來調降公定藥價。也就是 說，韓國的藥價不但高，而且很難降下來了。 雖然這套新制度有很明顯的缺點，但藥廠跟壓力團體成功地讓政府與社運組織相信， 這會清除藥價差的問題，讓藥品價格更透明。 ■ 一年之後：韓國醫師 在新的藥價政策制訂過程中，醫師被撇在一邊了，所以醫療院所的利益完全沒被考慮 到。交叉補貼不見了，除非調漲醫師費，否則醫療院所活不下去。 2000年二月，40000名南韓醫師走上街頭。四月、六月、八月、十月，南韓醫師繼續發 動遊行。第二次大遊行有90%開業醫參加。教學醫院的骨幹，實習醫師與住院醫師，連 續罷工四個月。韓國醫療體制癱瘓十個月，造成很大的政治動盪不安，政府連續調整五 次醫師費，總共增加了44%，才結束這段紛爭。 ■ 一年之後：韓國藥廠 A-7訂價法讓國際藥廠獲利豐碩，韓國新藥價格高於法國、英國、日本，和瑞士、義大 利相當。而廢除藥價黑洞與嚴格實行醫藥分業後，國際藥廠的處方增加了，一年間， 國際藥廠在韓國的佔率，從9.6%增加到22.7%，進口藥物的費用增加了6億美金。 ■ 一年之後：健保與民眾 韓國進行藥價改革後，新藥藥價提高，而市場交易價是公定價的99.2%。然後民眾會更 加主動要求醫師開高價的國際原廠新藥。2000年，南韓健保每次看診的平均藥費暴 增127.3%，2001年又再增加80.2%。而醫師看診費用也增加了。所以總計一年之間， 韓國健保費用暴增32.2%。 問題在於，這些改革，以及費用的增加，並沒有讓藥價更透明，許多發票數字並不真 實，還是有許多隱藏、檯面下的交易（這是一篇學術論文，所以作者並沒有多說什麼）。 ■ 結論 為了讓藥物給付系統更透明、更有效率，韓國政府改革方向（更積極更全面的藥價調查） 是正確的。但最後政策的形成受到利益團體干擾，讓韓國政府改變初衷。韓國政府的決 定，大幅增加了國家財政支出，在實施全民健保的國家，這是相當罕見的。韓國的藥品 支付制度改革惡化健保的財務狀況，加重社會大眾的經濟負擔。 韓國政府應擺脫集權主義，告訴人民改革的好處，說服利益團體，堅持改革的方向，而 不是遇到利益團體的堅強抵抗就屈服。政府應傾聽社運團體的聲音，但並不是在政策形成 的最後階段還大幅依靠他們。韓國政府仰賴社運團體推動輿論，但社運團體對藥價政策的 細節不熟悉，缺乏評估平衡各利益團體的政策意涵的專業能力。更糟的是，他們的行動 還帶著情緒。為了去除傳統藥價政策裡的利益，社運團體指責醫師是富裕且自私的團 體，沒有考慮到舊有低醫療費用的虧損。 ● 節譯自 Interest Groups’ Influence over Drug Pricing Policy Reform in South Korea. Yonsei Medical Journal, Vol. 46, No. 3, pp. 321-330, 2005 (Woojin Chung and Han Joong Kim) ──────────── 這是分隔線 ──────────── 藥價黑洞是個問題，但因為有「總額預算」制度在，台灣的健保費用並沒有因此暴漲。 可是「藥價黑洞」這四個字容易吸引媒體與民眾注意，所以民代、名嘴喜歡用這當爆料 的主題，吸引媒體報導，民眾很容易就被誤導，忽略了健保制度「挪東牆補西牆」的現 實。 看了這篇論文，覺得台灣規劃健保的專家還蠻優秀的。韓國健保的費率跟台灣差不多， 可是台灣的部分負擔是10%，韓國是50%。我們的健保局也很努力砍國際藥廠的藥價，去 年十月的藥價調整，許多藥一砍就是40%，讓省下的費用可放在沒有砍價空間的專利藥 跟罕用藥物。 自我揭露一下。我的「最高學歷」是陽明大學衛生福利研究所碩士班。我的老師的 老師，就是規劃台灣健保制度的專家們。我發現這可能會是台灣網路上第一篇比較仔 細談韓國健保藥價改革的文章，所以連夜節譯出來。我只是碩士生程度，而且現在專 心開業當精神科醫師了，所以所知有限，這文章可能有許多不足之處，只希望能吸引 更多學者專家提出意見，讓媒體與民代能更深入瞭解藥價改革的複雜性。 文內的「社運團體」是civic group，直譯是「公民團體」，有些彆扭，所以我翻成 台灣較常使用的「社運團體」。 ■ 政策建議： 政府應舉行分科的審查會、公聽會，在加快調降藥價差時，增加某些科別的診察費與 診療費，讓每一科的總申報費用保持不變，如此，也可避免藥價差太大造成醫療行為 的扭曲。而前提自然是藥廠跟醫療院所必須如實申報交易價格，讓健保局能掌握真實 的市場狀況。而大醫院可以得到更高比例的藥價差，因此也需要如醫改團體建議的某 個程度的財報公開，證明藥價差有用來提昇所有醫療工作人員，尤其是護理人員的人 數與待遇，而不是成為超額利潤。 （本文歡迎任何形式的轉載，歡迎轉寄給媒體工作者、民代助理、醫療工作者與 醫學生。本文作者現為精神科開業醫。） --

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