※ [本文转录自 Gossiping 看板] 作者: pofenglee (pofeng) 看板: Gossiping 标题: [爆卦] 有没有南韩健保药价黑洞的八卦？ 时间: Wed Mar 24 19:01:30 2010 http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/03/24/483491.html 看完这篇韩国延世大学公卫学者写的学术论文，我的感想是：感谢英勇的韩国人， 有理想的韩国人，在1999年为我们做了一场四千万人的自然实验，让我们知道，贸 然废除药价黑洞的後果。媒体不报，民代不甩，我们自己上网找研究报告，看看这 篇有趣的故事。 ■ 1999之前的韩国健保 韩国健保起源於1977年，在1989年扩展到全国规模。1997年的研究显示，韩国健保 的医疗给付，只能支应65%的成本。1998年时，韩国医师接生（自然产）一次，健保 只给相当於当时33美金的费用。韩国医师一直要求增加医师费，但政府不太愿意， 因为舆论认为医师是有钱人，不相信医师会赔钱。 韩国医师怎麽活下去？就是靠「药价差」（台湾所说的「药价黑洞」）。当时韩国 的药价制度僵硬，药价订定後，除非市场折扣价低得离谱，否则政府不会主动调降 药价，药价调查的范围也很小。韩国健保会按照订价付药费，而医疗院所会跟药商 杀价，中间的价差就是利润。透过这种「交叉补贴」，韩国政府不用调整医师费， 就可以让医师活下去。由於这套机制幽微、复杂，民众也不太了解，大家就这样相 安无事地过了二十年。 ■ 金大中与社运团体的介入 1998年二月，金大中取得政权，展开韩国的「後威权时代」。但金大中在国会弱势， 所以他仰赖跟他一起崛起的社运团体透过媒体形成舆论，带动社会改革，逼迫国会支 持。金大中对药政的改革也是运用相同策略，但他最初的目标其实是严格的「医药 分业」（门诊用药强制只能在社区药局领取），可是这会面对韩国医师公会、韩国 医院协会、韩国药商公会等利益团体的阻碍。而社会大众对这问题并不关心、也不 了解。 於是，金大中政府联合社运团体，将主炮对准「药价黑洞」。社运团体与医疗改革 的健将揭露医师从药价黑洞获得巨大利益，占健保经费的13%，相当於十亿六千万 美金。这揭露吸引了媒体与社会大众的关切，医师受到相当严厉的批判。社运团体 组织了联合阵线，发起愤怒的游行，要求废止药价差。 ■ 最初的改革方案 韩国政府原先的改革策略有两个方向，第一是拟定更合理的新药药价订定原则，第 二是采取更积极的药价调查，逐渐缩小药价差的比例（也就是跟目前台湾健保局一 样的策略）。这政策经过讨论、公告，但，最後因为国际势力与本土药厂的介入， 没有实行。 ■ 药厂带来的政策修订 韩国旧有的药价政策，让国际药厂要提高药价相当不容易，因此这些药厂常批评韩国 政府有高度的差别待遇与进口障碍。但，南韩在1997年的金融风暴受到重伤，不得不 接受国际货币基金的援助，代价是必须更积极的全球化。原本韩国的药商公会是由本 土药厂主导，会阻却国际药厂扩展市场。1999年，国际药厂成立新的药厂协会，并聘 请韩国卫生署资深官员担任执行副总。 1999年八月，被渗透的南韩政府组成一个八人委员会，其中五人来自国际药厂。最後 以六比二的比数，决定采用A-7订价法决定新药价格：也就是参考七个已开发国家的 药价取平均值。荒谬的是，这些国家都比韩国富裕许多。 本土药厂也没闲着。在一场秘密会议後，韩国政府突然宣布完全废止药价差的空间， 以後药物的进价多少，健保局就给多少钱。这使得负责购药的人（医院或药局）失去 杀价的诱因，只会按照健保局订定的最高价进药。而A-7订价法又使南韩新药的价格高 於一般开发中国家。韩国健保局是根据前一年市场平均价格来调降公定药价。也就是 说，韩国的药价不但高，而且很难降下来了。 虽然这套新制度有很明显的缺点，但药厂跟压力团体成功地让政府与社运组织相信， 这会清除药价差的问题，让药品价格更透明。 ■ 一年之後：韩国医师 在新的药价政策制订过程中，医师被撇在一边了，所以医疗院所的利益完全没被考虑 到。交叉补贴不见了，除非调涨医师费，否则医疗院所活不下去。 2000年二月，40000名南韩医师走上街头。四月、六月、八月、十月，南韩医师继续发 动游行。第二次大游行有90%开业医参加。教学医院的骨干，实习医师与住院医师，连 续罢工四个月。韩国医疗体制瘫痪十个月，造成很大的政治动荡不安，政府连续调整五 次医师费，总共增加了44%，才结束这段纷争。 ■ 一年之後：韩国药厂 A-7订价法让国际药厂获利丰硕，韩国新药价格高於法国、英国、日本，和瑞士、义大 利相当。而废除药价黑洞与严格实行医药分业後，国际药厂的处方增加了，一年间， 国际药厂在韩国的占率，从9.6%增加到22.7%，进口药物的费用增加了6亿美金。 ■ 一年之後：健保与民众 韩国进行药价改革後，新药药价提高，而市场交易价是公定价的99.2%。然後民众会更 加主动要求医师开高价的国际原厂新药。2000年，南韩健保每次看诊的平均药费暴 增127.3%，2001年又再增加80.2%。而医师看诊费用也增加了。所以总计一年之间， 韩国健保费用暴增32.2%。 问题在於，这些改革，以及费用的增加，并没有让药价更透明，许多发票数字并不真 实，还是有许多隐藏、台面下的交易（这是一篇学术论文，所以作者并没有多说什麽）。 ■ 结论 为了让药物给付系统更透明、更有效率，韩国政府改革方向（更积极更全面的药价调查） 是正确的。但最後政策的形成受到利益团体干扰，让韩国政府改变初衷。韩国政府的决 定，大幅增加了国家财政支出，在实施全民健保的国家，这是相当罕见的。韩国的药品 支付制度改革恶化健保的财务状况，加重社会大众的经济负担。 韩国政府应摆脱集权主义，告诉人民改革的好处，说服利益团体，坚持改革的方向，而 不是遇到利益团体的坚强抵抗就屈服。政府应倾听社运团体的声音，但并不是在政策形成 的最後阶段还大幅依靠他们。韩国政府仰赖社运团体推动舆论，但社运团体对药价政策的 细节不熟悉，缺乏评估平衡各利益团体的政策意涵的专业能力。更糟的是，他们的行动 还带着情绪。为了去除传统药价政策里的利益，社运团体指责医师是富裕且自私的团 体，没有考虑到旧有低医疗费用的亏损。 ● 节译自 Interest Groups’ Influence over Drug Pricing Policy Reform in South Korea. Yonsei Medical Journal, Vol. 46, No. 3, pp. 321-330, 2005 (Woojin Chung and Han Joong Kim) ──────────── 这是分隔线 ──────────── 药价黑洞是个问题，但因为有「总额预算」制度在，台湾的健保费用并没有因此暴涨。 可是「药价黑洞」这四个字容易吸引媒体与民众注意，所以民代、名嘴喜欢用这当爆料 的主题，吸引媒体报导，民众很容易就被误导，忽略了健保制度「挪东墙补西墙」的现 实。 看了这篇论文，觉得台湾规划健保的专家还蛮优秀的。韩国健保的费率跟台湾差不多， 可是台湾的部分负担是10%，韩国是50%。我们的健保局也很努力砍国际药厂的药价，去 年十月的药价调整，许多药一砍就是40%，让省下的费用可放在没有砍价空间的专利药 跟罕用药物。 自我揭露一下。我的「最高学历」是阳明大学卫生福利研究所硕士班。我的老师的 老师，就是规划台湾健保制度的专家们。我发现这可能会是台湾网路上第一篇比较仔 细谈韩国健保药价改革的文章，所以连夜节译出来。我只是硕士生程度，而且现在专 心开业当精神科医师了，所以所知有限，这文章可能有许多不足之处，只希望能吸引 更多学者专家提出意见，让媒体与民代能更深入了解药价改革的复杂性。 文内的「社运团体」是civic group，直译是「公民团体」，有些别扭，所以我翻成 台湾较常使用的「社运团体」。 ■ 政策建议： 政府应举行分科的审查会、公听会，在加快调降药价差时，增加某些科别的诊察费与 诊疗费，让每一科的总申报费用保持不变，如此，也可避免药价差太大造成医疗行为 的扭曲。而前提自然是药厂跟医疗院所必须如实申报交易价格，让健保局能掌握真实 的市场状况。而大医院可以得到更高比例的药价差，因此也需要如医改团体建议的某 个程度的财报公开，证明药价差有用来提昇所有医疗工作人员，尤其是护理人员的人 数与待遇，而不是成为超额利润。 （本文欢迎任何形式的转载，欢迎转寄给媒体工作者、民代助理、医疗工作者与 医学生。本文作者现为精神科开业医。） --

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