教學醫院病房, 心臟科總醫師神氣地將專業聽診器按在病人胸膛... 在他一聲令下, 七八支聽診器同時往病人的胸膛攻過去....典型的床邊教學~~ 然後是總醫師對clerk們的teaching時間了... "最後問你們, 病人說他胸痛的時候, 你們可以想到哪些鑑別診斷.... 好~~就從離我最近的....你!!開始好了~~" 我算了算, 該死!! 這樣一圈輪下來, 我是倒楣的最後一號!! 也就是說, 所有人都把常見的說完了才會輪到我....... 前幾個clerk迫不亟待大聲搶答出自己的答案了, 果不期然, MI, pneumothorax, pulmonary embolism...熱門選項相繼被劃掉, 連myofascial pain這種冷門答案都被講掉了, 在最角落的某個clerk手心冒汗, 腦筋糾成一團卻已經擠不出別的東西了..... "最後就是你了, 你講完就下課吧~~" 總醫師微笑看著我... 他媽的!! 我沒講也可以下課呀.... 大夥渴望提早放學的炙熱眼神全盯著我看... 我像被一支強而有力的手壓入水中, 強烈的窒息感壓的我喘不過氣來... 我掙扎著往上游, 卻始終離水面, 離渴望的酸素有著幾呎之遙...... ...... ... .. 突然, 像是那一支手突然鬆開了一般.... "Psychi!!!!!!!!!!!!" 我放聲大叫..... 我吸到新鮮空氣了!! "很好很好~~" 總醫師笑出來了... "但別忘了....." 總醫師搖了搖手指.. "在說別人是神經病前, 要很小心才行......" 然後我現在是住院醫師了, 在上第一天夜班以前, 我一直記著總醫師的教誨...... 第一天的夜班, 急診內科罕見地一片寧靜, 帶我的學長還能悠閒的看著小說.... 一會兒新病人到了, 學長瞄了一眼, 眼光迅速回到了他的英文小說上, 並把chart伸手遞給了我... "來急診run是吧, 在我幫你在那小本子上簽名之前, 你先要認識幾個關鍵的名字, 這個阿婆是其中一個...." 我慎重的接下chart了.... 學長都說成這樣了, 這一定是一個完美的教學個案阿!! 走到病人床前, 還沒接觸到床欄, 病人已經迫不亟待報出自己的hstory了, "醫生, 我血壓很高, 我頭很暈, 我胸口悶悶的, 我血壓很高, 高很久很久了, 在這樣下去不行...這是不是中風?...會不會心臟麻痺?.." 等等等等一下。..... "所以你除了頭暈以外, 胸口會痛嗎?" "會會會會......這樣是不是心臟麻痺??" 一個才剛上任幾天的R1聽到胸痛全身的雞皮疙瘩都立正站好了, 加上學長說這是個重要的學習case!! 我豈能怠慢?!! 我趕緊問了一下胸痛的pattern... hmmmm.... 是像被大象踩在胸口的感覺呢? 還是被刀刺到的感覺呢? 阿婆想了一下....說: "都有!!" 我慌了~ "有時候是被刀刺, 有時候是被大象踩, 我這樣是不是心臟麻痺?!..." 這個我們必須再做檢查才能確定!! 那麼.. 你說你會頭暈是吧..有沒有覺得哪一邊沒有力氣呢? "全身都沒有力氣阿!!...我這樣是不是中風?!...是中風吧...." 那會覺得手麻腳麻, 看東西不清楚, 講話大舌頭嗎? "會阿!!..現在講話都不清楚啦~~全身軀都在麻阿....看東西都糊糊阿....." 我這才開始起疑了... 接下來不管我問什麼, 只要稍微有點引導性, 答案都是positive, 給她選項, 她都選以上皆是, 後來我真的忍不住了..... "那妳會覺得屁股那邊刺刺的嗎??...刺-----刺-----的------" "會阿會阿.....中風會不會這樣?...." 嘿啦嘿啦你還有沒有??!! 我悻悻然回到原位... "結論?" 學長問.. 他在一旁看我像個白痴一樣跟病人耗了那麼久, 可能比他手上的英文小說更有趣吧~~ "結論就是psycho一枚~~" 我沒好氣的說... "哈哈.....但是她血壓真的是高了對吧~~基本的檢查還是要作... 順便撕一張她的貼紙吧~~你會常看到她的...." Psychi病人, 大概與酒鬼並列為兩大急診挑戰吧~~ 令我好奇的是, 急診PGY的course裡竟然沒有psychi這一科, (反倒是小兒科有耶!) 我以為急診才是psychi病人匯聚之處呀~~ 之所以成為一大挑戰, 在於你永遠無法確定病人到底是因為精神病發作在亂扯.. 還是他真的有身體的毛病在作祟... 有一次一個全身僵直不動的中年婦女, 被小姐以處理"歐卡"的速度緊急推進急救區... "三分!!!!但還有pulse...." 小姐扯開喉嚨嚷著... 我用中指指截對著她的胸骨用力鑽下去, 有興趣的可以自己鑽自己看看..媽的超痛! 但這個兩眼上吊的婦人連眉頭都沒皺一下..... 趕緊airway打開, ambu mask蓋上去!! 小姐們開始手忙腳亂地接monitor, 上line, 抽gas..... 學長晃過來了.... 他拉起病人的手, 朝她頭部的方向放了下去, 那一支手輕巧地閃過她的臉, 然後垂落下去..... "又是個Psychi...." 學長搖搖頭回位子上了, 留下了包括我在內白忙了一場的醫護人員... 我想所有的人都在心理暗自"ㄘㄟˊ~"了一聲... 這是psychi的"根性"嗎?!! 戳她胸骨忍著不反應, 抽她gas, on line也全都坦然接受, 頑強地將所有評估意識的方式化成笑話數則... 但她有個堅持..........說好不能打臉的阿!! 你也不得不佩服她的意志了~~ 有些夜晚, 急診外科躺了一排酒鬼, 內科躺了一排睡不著的psychi... 看到這種光景, 也難怪有些學長會感嘆了.... "天不生dormicum, ER每日如長夜阿~~我都不知道該怎麼值班了...." 當然, 總醫師的教誨還是通用的~~ 某一天有個檢傷的護理人員將chart丟給我, 順口說了句: "這個應該是psychi吧~~" . . . . . . "妳剛剛說什麼?!!妳說誰是psychi?!!!" 病人尖叫了起來, 她不管手腕上不知道被什麼割傷正泊泊流出鮮血的傷口, 開始大吵大鬧.... "我要告死妳!!!...我一定要告死妳!!!" 診間迴盪著她淒厲的喊聲.... 事後, 護理長押著這個護士去道歉, 送花送水果, 但始終得不到這個病人的諒解... 這個病人甚至要求會精神科, 要精神鑑定... 鑑定自己不是psychi, 好告死那個護士.... 沒想到精神科大夫來會診過後, 還開了些藥呢!! 真不給面子..... 之後護理部督導又親自拜會了這位病人, 表達了最深的歉意, 詢問如何才能了結這樁恩怨... "叫她在急診室門口, 大喊我是psychi, 我就不追究了...." 天才的護理部竟然妥協了........ 然後就在光天化日之下, 這個口沒遮攔的護士就在急診室門口, 當著所有病人, 家屬, 醫護人員的面, 放聲大喊: 我-------是--------psy--------chi-----------!! 然後就哭著跑開了..... 我想拍拍這個護士的肩, 跟她說: "在說別人是神經病前, 要非常小心才行......" 特別當妳的主管也差不多psychi的時候... 我以為自己外run到別科之後, 可以稍微離psychi遠一些, 沒想到仍然是事與願違...... 首先在燒傷中心, 病人是一個全身70%灼傷, 又爆了幾次院內感染, 狀況不是太好的case..... "他是怎麼弄成70%灼傷的呢?" 我好奇地問burn ICU的護士.... "自焚的, 他本來就是Psychi吧~" 自焚..... 用到自焚這麼激烈的手段, 那肯定是尋死意圖很強烈囉~~ 那他嘴裡的那支endo是怎麼回事? 那是在他某次肺炎併發ARDS時插上去的... 病人有意識, 但他不是都要自焚了嗎? 怎麼又會同意插管呢? "你問到重點了....那時候問他要不要插管, 他很堅決的說 要 呢~~" 我記得在某一集ER, 有個得罕病末期喘到不行, 心臟開始亂跳的年輕女孩, 雖然早就簽過DNR, 但她仍拼著最後一點氣力, 氣若游絲地向Dr. Green說: "我不想死....不想在今晚....." 只有Dr. Green聽到這段話, 當心臟終於開始Vf起來的時候, 他違抗所有人的阻撓, 包含急診室主任, 包含住院醫師卡特, 包含家屬..... "她已經簽過DNR了...她的病不可能好的....為什麼要增加她的痛苦?!!..." 所有人都對著Dr. Green這樣吼叫... "因為病人說她想要活下去!!" 嗆完這句話, 他拿起電擊板...兩百三百三百六電下去.... 想到這個畫面, 我胸口熱了起來..... "病人說他想要活下去阿!!!" 就算他是Psychi又怎樣!!就算他complication多如牛毛又怎樣!! 就算家屬根本就不鳥他又怎樣!! 只要他想活, 就要盡一切可能把他弄回來!! 我開始review他的history和data.... 該死的!! 哪個白痴開的order... sodium高到160, 一天兩包half saline???!! 你以為你在對仙人掌澆水嗎??? 還aldactone 1# QID, 尿不出來就開利尿劑?? 幹! 趕緊把足夠的fluid, 包含colloid, 血漿, 開上去好好灌溉他乾涸的循環, 把搞不清楚狀況的NSP拉過來, 上一堂基本的electrolyte imbalance和fluid resuscitation的課程, 還去翻了journal, 考慮用上beta blocker, insulin, 甚至Fenofibrate去控制所謂的"hypermetabolic status".. 大家都對我這個科外的人如此熱血感到不解.. "這個病人沒什麼希望了吧...連他家屬都沒來看過他阿...." 病人自己沒放棄, 身為醫者的我們如何能先放棄呢?!! 我固執地持續著... 即使知道他的狀況已經是不可逆地, 像滾落山崖的巨石般每況愈下.... 在我知道他在某個我沒值班的夜裡expire的時候, 內心是很失落的..... 說真的我也不知道自己這樣莫名其妙的熱血, 是愚蠢, 還是電視看太多... 你補太多東西, 用一些奇怪的藥, 恐怕健保還要刪呢!! 為了一個psychi, 值得嗎?! 你甚至還不是本科的人呢!! 也許這都不重要了吧.... 病人最後還是走了~ 70%燒傷合併肺部PDRAB感染, fibrosis..... 撐了一個多月, 管你用什麼仙丹結果都是一樣的, 燒傷中心走了一個大麻煩... 我想我應該是唯一感到惆悵的人吧~~ 我想在"說別人是神經病前, 得要非常小心才行..."之後多加一句... "別因為他是神經病, 影響到你的醫療..." 老天聽到我這段冠冕堂皇的心聲了, 在我run到內科的時候, 將我的list填了滿滿的psychi.............. 讓我來一一點名阿!! 一號黃小姐, 說她辭掉工作回到家鄉後, 覺得自己睡不好, 吃東西吃不下.. 心情低落, 生活沒目標, 頭痛, 胃酸逆流...巴拉巴拉巴拉... 家屬要求住院檢查, 而現在這種要住院但沒人會收的case, 有個管道叫做"PGY病房"... 不佔總額喲!! 睡不好要給她開安眠藥, 家屬拒絕....說會"吃習慣".... 胃痛胃酸逆流要排胃鏡, 病人不要, 家屬順著病人... 說:"可不可以開好一點的藥給我們就好..." 因為沒開安眠藥, 隔天病人抱怨她因為睡不好頭在痛, 說我們都沒給她治療.... "你們自己說不要開安眠藥的阿~~" "但是你要給我們打點滴阿!" 打什麼點滴?! "都吃不下當然要打一點營養的阿~~" 她所謂的吃不下, 是以前吃兩個便當, 現在變成吃ㄧ個那樣......媽的! 我耐心地跟家屬曉以大義, 點滴不是什麼萬靈藥, 你買個布丁給她吃搞不好還比點滴多很多營養呢~~ 解釋完畢.... 在我吃著中午便當的時候電話響了.... "K醫師......她們家屬一直吵著要點滴啦~~" 媽的有完沒完阿!!!!! "妳跟他們說, 我買個布丁去給她吃可以嗎?" ".......不行啦......他們就堅持一定要點滴......你去跟她們講啦!!" 你贏了~~ 我老實的放下午餐, 把她們視為一頓豐盛佳肴的G saline給開上去.... 隔天, 家屬吵著說要出院了... 這照理來說是個天大的恩賜, 但我不知道又是哪一根筋不對... 竟然揮著手說.. "等一下...我幫妳們會了腸胃科(還有精神科)呢~~ 等他們作完檢查評估後再決定看什麼時候出院阿..." 結果家屬跑去門診找我的VS, 求他主持公道放她女兒出院... 據VS說那場面, 是"涕淚縱橫", "聲淚俱下"..... 好像我把他女兒綁在床上不讓她走一樣~~~ "他媽的全家都是psy-------chi--------!!!!" 我邊打出院病摘邊吶喊著..... 第二個病人, 洗腎病人, 吃完medicon-A開始恍神disorientation, 好吧...這個情有可原~ 跳過... 第三個病人, 太好了, 酒鬼 + psychi..... 這個組合簡直是最強人間凶器!! 病人本來已經轉去精神科了, 該死的是某天晚上他突然發燒起來, 其實也就是燒一個peak到38度那樣, 溫度計不準或是單純viral infection之類的, 但精神科馬上把他丟回來內科處理..... 回來之後也就沒燒了...data正常, 正想丟他回去的時候, 精神科關門放狗了...... "他沒有急性問題, 還有很多內科問題...我們病房不care這種的啦~~" 就在內科醫師感到苦惱的時候, PGY小天使降臨了............ 所以以後他在吵就call我啦.....幹! 正確說來, 他是喝酒喝到Korsakoff psychosis... 這只是診斷其中之一, 他可不只是criteria上說的amnesia, confabulation那樣而已.... 基本上他嘴裡唸唸有詞的內容, 是毫無邏輯, 毫無關聯, 非常跳躍性的.... 像是先搖頭晃腦請神上身, 然後罵你一句幹x娘... 在你轉身離去的時候震天狂吼: "我------要------去-------香--------港~~~~" 其實習慣就好了~ 整個病房, 包括醫師, 護士, 病人... 聽到什麼奇怪的喊叫聲也開始無動於衷了~ 但每天這樣鬧也不是辦法, 特別是可憐的外籍看護, 簡直是被搞的身心俱疲... 這個看護又很老實, 當病人晚上在鬧的時候又不按鈴call小姐, 就整晚不睡自己安撫病人.. 我快看不下去了... 將他的精神科用藥大刀闊斧地刪刪改改了一遍...... 隔天病人安靜了.......但是全身僵直, resting tremor..... EPS........ 果然就像有人說的, "再踏進門的那一刻決定了一切"呀.... 有些事還是別自己亂搞, 找有專科執照的人還是有幫助的....... 用上了比較不會EPS的antipsychotics, 順便加個mood stablizer, 加個artane... 隔天再去看他, 手腳比較鬆開了... 問他: "你國小讀哪一間的呀?" ".......xx國小....." 我望向家屬, 老母親欣喜的點了點頭...... "那國中是念哪一間呀?" "你等一下就知道了啦.....幹x娘!!" 好啦好啦.......最好的情況就是這樣了~~~ 他帶著比較安定的狀態出院了, 看護在最後幾天也終於有了幾夜好眠..... 也許我真的有幫上什麼忙也說不定呢~~ 話說回來, 當初我也apply過精神科的呀!! 面試的時候, 我滿腔熱忱的說出自己對精神科領域的抱負, 甚至附上自己以前intern時代run精神科的文章數篇, 分享自己care的有趣case...... 主任笑瞇瞇的聽完我所有的陳述........ "那你可以解釋一下.......為什麼這張自傳寫的是你對急診很有興趣嗎?......" 阿幹!!!!帶錯自傳啦!!!!!!.......... 上帝為你關了一扇門, 同時一定也開了另一扇門, 這讓我即使不在PSY領域, 每天... 每天..... 還是不懈地與Psychi奮戰著!!! -- 後記: 雖然早有預期... 果然還是引起精神科大夫們的不快了... 寫這樣的文章本意是紀錄, 自娛娛人, 結果引起反效果那真的是抱歉啦..... 也許有些用字少一點批判性(或說少一點"標籤化")才是, 也許有些髒話不應該講才是... 不過這樣我就真的不會po文了... 這裡是"醫學生"版, 所以還沒踏進醫界的學弟妹們.... 特別是對精神科有興趣的學弟妹們.... 我的文章, 隨便看看就好了~ 真正精華的還是後面這些精神科資深大夫們的評論哪! 我的精神科素養當然不夠, 或說很低... 在急診或在病房面對精神科病人, 不可避免的會帶有自己主觀的情緒... 我想我po的文章代表自己的一個過程, 自己目前就是這個程度.. 沒辦法"快狠準", 又兼具悲天憫人情懷地處理好每個PSY病人... 但我也想試著多給自焚的病人些什麼醫療, 我也把精神科都已經放棄不care的"酒精性精神病"患者攬下來弄到他穩定出院, 文章裡看不到, 但在急診室的PSY病人我們仍然必須戰戰兢兢地排除她所有的內科問題, 那一針haldol才打的下去.. 也許我表達能力不佳, 這一點正面的訊息沒辦法抵的過"酒鬼"和"psychi"這些用詞的負面效果吧! --

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