教学医院病房, 心脏科总医师神气地将专业听诊器按在病人胸膛... 在他一声令下, 七八支听诊器同时往病人的胸膛攻过去....典型的床边教学~~ 然後是总医师对clerk们的teaching时间了... "最後问你们, 病人说他胸痛的时候, 你们可以想到哪些监别诊断.... 好~~就从离我最近的....你!!开始好了~~" 我算了算, 该死!! 这样一圈轮下来, 我是倒楣的最後一号!! 也就是说, 所有人都把常见的说完了才会轮到我....... 前几个clerk迫不亟待大声抢答出自己的答案了, 果不期然, MI, pneumothorax, pulmonary embolism...热门选项相继被划掉, 连myofascial pain这种冷门答案都被讲掉了, 在最角落的某个clerk手心冒汗, 脑筋纠成一团却已经挤不出别的东西了..... "最後就是你了, 你讲完就下课吧~~" 总医师微笑看着我... 他妈的!! 我没讲也可以下课呀.... 大夥渴望提早放学的炙热眼神全盯着我看... 我像被一支强而有力的手压入水中, 强烈的窒息感压的我喘不过气来... 我挣扎着往上游, 却始终离水面, 离渴望的酸素有着几尺之遥...... ...... ... .. 突然, 像是那一支手突然松开了一般.... "Psychi!!!!!!!!!!!!" 我放声大叫..... 我吸到新鲜空气了!! "很好很好~~" 总医师笑出来了... "但别忘了....." 总医师摇了摇手指.. "在说别人是神经病前, 要很小心才行......" 然後我现在是住院医师了, 在上第一天夜班以前, 我一直记着总医师的教诲...... 第一天的夜班, 急诊内科罕见地一片宁静, 带我的学长还能悠闲的看着小说.... 一会儿新病人到了, 学长瞄了一眼, 眼光迅速回到了他的英文小说上, 并把chart伸手递给了我... "来急诊run是吧, 在我帮你在那小本子上签名之前, 你先要认识几个关键的名字, 这个阿婆是其中一个...." 我慎重的接下chart了.... 学长都说成这样了, 这一定是一个完美的教学个案阿!! 走到病人床前, 还没接触到床栏, 病人已经迫不亟待报出自己的hstory了, "医生, 我血压很高, 我头很晕, 我胸口闷闷的, 我血压很高, 高很久很久了, 在这样下去不行...这是不是中风?...会不会心脏麻痹?.." 等等等等一下。..... "所以你除了头晕以外, 胸口会痛吗?" "会会会会......这样是不是心脏麻痹??" 一个才刚上任几天的R1听到胸痛全身的鸡皮疙瘩都立正站好了, 加上学长说这是个重要的学习case!! 我岂能怠慢?!! 我赶紧问了一下胸痛的pattern... hmmmm.... 是像被大象踩在胸口的感觉呢? 还是被刀刺到的感觉呢? 阿婆想了一下....说: "都有!!" 我慌了~ "有时候是被刀刺, 有时候是被大象踩, 我这样是不是心脏麻痹?!..." 这个我们必须再做检查才能确定!! 那麽.. 你说你会头晕是吧..有没有觉得哪一边没有力气呢? "全身都没有力气阿!!...我这样是不是中风?!...是中风吧...." 那会觉得手麻脚麻, 看东西不清楚, 讲话大舌头吗? "会阿!!..现在讲话都不清楚啦~~全身躯都在麻阿....看东西都糊糊阿....." 我这才开始起疑了... 接下来不管我问什麽, 只要稍微有点引导性, 答案都是positive, 给她选项, 她都选以上皆是, 後来我真的忍不住了..... "那你会觉得屁股那边刺刺的吗??...刺-----刺-----的------" "会阿会阿.....中风会不会这样?...." 嘿啦嘿啦你还有没有??!! 我悻悻然回到原位... "结论?" 学长问.. 他在一旁看我像个白痴一样跟病人耗了那麽久, 可能比他手上的英文小说更有趣吧~~ "结论就是psycho一枚~~" 我没好气的说... "哈哈.....但是她血压真的是高了对吧~~基本的检查还是要作... 顺便撕一张她的贴纸吧~~你会常看到她的...." Psychi病人, 大概与酒鬼并列为两大急诊挑战吧~~ 令我好奇的是, 急诊PGY的course里竟然没有psychi这一科, (反倒是小儿科有耶!) 我以为急诊才是psychi病人汇聚之处呀~~ 之所以成为一大挑战, 在於你永远无法确定病人到底是因为精神病发作在乱扯.. 还是他真的有身体的毛病在作祟... 有一次一个全身僵直不动的中年妇女, 被小姐以处理"欧卡"的速度紧急推进急救区... "三分!!!!但还有pulse...." 小姐扯开喉咙嚷着... 我用中指指截对着她的胸骨用力钻下去, 有兴趣的可以自己钻自己看看..妈的超痛! 但这个两眼上吊的妇人连眉头都没皱一下..... 赶紧airway打开, ambu mask盖上去!! 小姐们开始手忙脚乱地接monitor, 上line, 抽gas..... 学长晃过来了.... 他拉起病人的手, 朝她头部的方向放了下去, 那一支手轻巧地闪过她的脸, 然後垂落下去..... "又是个Psychi...." 学长摇摇头回位子上了, 留下了包括我在内白忙了一场的医护人员... 我想所有的人都在心理暗自"ㄘㄟˊ~"了一声... 这是psychi的"根性"吗?!! 戳她胸骨忍着不反应, 抽她gas, on line也全都坦然接受, 顽强地将所有评估意识的方式化成笑话数则... 但她有个坚持..........说好不能打脸的阿!! 你也不得不佩服她的意志了~~ 有些夜晚, 急诊外科躺了一排酒鬼, 内科躺了一排睡不着的psychi... 看到这种光景, 也难怪有些学长会感叹了.... "天不生dormicum, ER每日如长夜阿~~我都不知道该怎麽值班了...." 当然, 总医师的教诲还是通用的~~ 某一天有个检伤的护理人员将chart丢给我, 顺口说了句: "这个应该是psychi吧~~" . . . . . . "你刚刚说什麽?!!你说谁是psychi?!!!" 病人尖叫了起来, 她不管手腕上不知道被什麽割伤正泊泊流出鲜血的伤口, 开始大吵大闹.... "我要告死你!!!...我一定要告死你!!!" 诊间回荡着她凄厉的喊声.... 事後, 护理长押着这个护士去道歉, 送花送水果, 但始终得不到这个病人的谅解... 这个病人甚至要求会精神科, 要精神监定... 监定自己不是psychi, 好告死那个护士.... 没想到精神科大夫来会诊过後, 还开了些药呢!! 真不给面子..... 之後护理部督导又亲自拜会了这位病人, 表达了最深的歉意, 询问如何才能了结这桩恩怨... "叫她在急诊室门口, 大喊我是psychi, 我就不追究了...." 天才的护理部竟然妥协了........ 然後就在光天化日之下, 这个口没遮拦的护士就在急诊室门口, 当着所有病人, 家属, 医护人员的面, 放声大喊: 我-------是--------psy--------chi-----------!! 然後就哭着跑开了..... 我想拍拍这个护士的肩, 跟她说: "在说别人是神经病前, 要非常小心才行......" 特别当你的主管也差不多psychi的时候... 我以为自己外run到别科之後, 可以稍微离psychi远一些, 没想到仍然是事与愿违...... 首先在烧伤中心, 病人是一个全身70%灼伤, 又爆了几次院内感染, 状况不是太好的case..... "他是怎麽弄成70%灼伤的呢?" 我好奇地问burn ICU的护士.... "自焚的, 他本来就是Psychi吧~" 自焚..... 用到自焚这麽激烈的手段, 那肯定是寻死意图很强烈罗~~ 那他嘴里的那支endo是怎麽回事? 那是在他某次肺炎并发ARDS时插上去的... 病人有意识, 但他不是都要自焚了吗? 怎麽又会同意插管呢? "你问到重点了....那时候问他要不要插管, 他很坚决的说 要 呢~~" 我记得在某一集ER, 有个得罕病末期喘到不行, 心脏开始乱跳的年轻女孩, 虽然早就签过DNR, 但她仍拼着最後一点气力, 气若游丝地向Dr. Green说: "我不想死....不想在今晚....." 只有Dr. Green听到这段话, 当心脏终於开始Vf起来的时候, 他违抗所有人的阻挠, 包含急诊室主任, 包含住院医师卡特, 包含家属..... "她已经签过DNR了...她的病不可能好的....为什麽要增加她的痛苦?!!..." 所有人都对着Dr. Green这样吼叫... "因为病人说她想要活下去!!" 呛完这句话, 他拿起电击板...两百三百三百六电下去.... 想到这个画面, 我胸口热了起来..... "病人说他想要活下去阿!!!" 就算他是Psychi又怎样!!就算他complication多如牛毛又怎样!! 就算家属根本就不鸟他又怎样!! 只要他想活, 就要尽一切可能把他弄回来!! 我开始review他的history和data.... 该死的!! 哪个白痴开的order... sodium高到160, 一天两包half saline???!! 你以为你在对仙人掌浇水吗??? 还aldactone 1# QID, 尿不出来就开利尿剂?? 干! 赶紧把足够的fluid, 包含colloid, 血浆, 开上去好好灌溉他乾涸的循环, 把搞不清楚状况的NSP拉过来, 上一堂基本的electrolyte imbalance和fluid resuscitation的课程, 还去翻了journal, 考虑用上beta blocker, insulin, 甚至Fenofibrate去控制所谓的"hypermetabolic status".. 大家都对我这个科外的人如此热血感到不解.. "这个病人没什麽希望了吧...连他家属都没来看过他阿...." 病人自己没放弃, 身为医者的我们如何能先放弃呢?!! 我固执地持续着... 即使知道他的状况已经是不可逆地, 像滚落山崖的巨石般每况愈下.... 在我知道他在某个我没值班的夜里expire的时候, 内心是很失落的..... 说真的我也不知道自己这样莫名其妙的热血, 是愚蠢, 还是电视看太多... 你补太多东西, 用一些奇怪的药, 恐怕健保还要删呢!! 为了一个psychi, 值得吗?! 你甚至还不是本科的人呢!! 也许这都不重要了吧.... 病人最後还是走了~ 70%烧伤合并肺部PDRAB感染, fibrosis..... 撑了一个多月, 管你用什麽仙丹结果都是一样的, 烧伤中心走了一个大麻烦... 我想我应该是唯一感到惆怅的人吧~~ 我想在"说别人是神经病前, 得要非常小心才行..."之後多加一句... "别因为他是神经病, 影响到你的医疗..." 老天听到我这段冠冕堂皇的心声了, 在我run到内科的时候, 将我的list填了满满的psychi.............. 让我来一一点名阿!! 一号黄小姐, 说她辞掉工作回到家乡後, 觉得自己睡不好, 吃东西吃不下.. 心情低落, 生活没目标, 头痛, 胃酸逆流...巴拉巴拉巴拉... 家属要求住院检查, 而现在这种要住院但没人会收的case, 有个管道叫做"PGY病房"... 不占总额哟!! 睡不好要给她开安眠药, 家属拒绝....说会"吃习惯".... 胃痛胃酸逆流要排胃镜, 病人不要, 家属顺着病人... 说:"可不可以开好一点的药给我们就好..." 因为没开安眠药, 隔天病人抱怨她因为睡不好头在痛, 说我们都没给她治疗.... "你们自己说不要开安眠药的阿~~" "但是你要给我们打点滴阿!" 打什麽点滴?! "都吃不下当然要打一点营养的阿~~" 她所谓的吃不下, 是以前吃两个便当, 现在变成吃ㄧ个那样......妈的! 我耐心地跟家属晓以大义, 点滴不是什麽万灵药, 你买个布丁给她吃搞不好还比点滴多很多营养呢~~ 解释完毕.... 在我吃着中午便当的时候电话响了.... "K医师......她们家属一直吵着要点滴啦~~" 妈的有完没完阿!!!!! "你跟他们说, 我买个布丁去给她吃可以吗?" ".......不行啦......他们就坚持一定要点滴......你去跟她们讲啦!!" 你赢了~~ 我老实的放下午餐, 把她们视为一顿丰盛佳肴的G saline给开上去.... 隔天, 家属吵着说要出院了... 这照理来说是个天大的恩赐, 但我不知道又是哪一根筋不对... 竟然挥着手说.. "等一下...我帮你们会了肠胃科(还有精神科)呢~~ 等他们作完检查评估後再决定看什麽时候出院阿..." 结果家属跑去门诊找我的VS, 求他主持公道放她女儿出院... 据VS说那场面, 是"涕泪纵横", "声泪俱下"..... 好像我把他女儿绑在床上不让她走一样~~~ "他妈的全家都是psy-------chi--------!!!!" 我边打出院病摘边呐喊着..... 第二个病人, 洗肾病人, 吃完medicon-A开始恍神disorientation, 好吧...这个情有可原~ 跳过... 第三个病人, 太好了, 酒鬼 + psychi..... 这个组合简直是最强人间凶器!! 病人本来已经转去精神科了, 该死的是某天晚上他突然发烧起来, 其实也就是烧一个peak到38度那样, 温度计不准或是单纯viral infection之类的, 但精神科马上把他丢回来内科处理..... 回来之後也就没烧了...data正常, 正想丢他回去的时候, 精神科关门放狗了...... "他没有急性问题, 还有很多内科问题...我们病房不care这种的啦~~" 就在内科医师感到苦恼的时候, PGY小天使降临了............ 所以以後他在吵就call我啦.....干! 正确说来, 他是喝酒喝到Korsakoff psychosis... 这只是诊断其中之一, 他可不只是criteria上说的amnesia, confabulation那样而已.... 基本上他嘴里念念有词的内容, 是毫无逻辑, 毫无关联, 非常跳跃性的.... 像是先摇头晃脑请神上身, 然後骂你一句干x娘... 在你转身离去的时候震天狂吼: "我------要------去-------香--------港~~~~" 其实习惯就好了~ 整个病房, 包括医师, 护士, 病人... 听到什麽奇怪的喊叫声也开始无动於衷了~ 但每天这样闹也不是办法, 特别是可怜的外籍看护, 简直是被搞的身心俱疲... 这个看护又很老实, 当病人晚上在闹的时候又不按铃call小姐, 就整晚不睡自己安抚病人.. 我快看不下去了... 将他的精神科用药大刀阔斧地删删改改了一遍...... 隔天病人安静了.......但是全身僵直, resting tremor..... EPS........ 果然就像有人说的, "再踏进门的那一刻决定了一切"呀.... 有些事还是别自己乱搞, 找有专科执照的人还是有帮助的....... 用上了比较不会EPS的antipsychotics, 顺便加个mood stablizer, 加个artane... 隔天再去看他, 手脚比较松开了... 问他: "你国小读哪一间的呀?" ".......xx国小....." 我望向家属, 老母亲欣喜的点了点头...... "那国中是念哪一间呀?" "你等一下就知道了啦.....干x娘!!" 好啦好啦.......最好的情况就是这样了~~~ 他带着比较安定的状态出院了, 看护在最後几天也终於有了几夜好眠..... 也许我真的有帮上什麽忙也说不定呢~~ 话说回来, 当初我也apply过精神科的呀!! 面试的时候, 我满腔热忱的说出自己对精神科领域的抱负, 甚至附上自己以前intern时代run精神科的文章数篇, 分享自己care的有趣case...... 主任笑眯眯的听完我所有的陈述........ "那你可以解释一下.......为什麽这张自传写的是你对急诊很有兴趣吗?......" 阿干!!!!带错自传啦!!!!!!.......... 上帝为你关了一扇门, 同时一定也开了另一扇门, 这让我即使不在PSY领域, 每天... 每天..... 还是不懈地与Psychi奋战着!!! -- 後记: 虽然早有预期... 果然还是引起精神科大夫们的不快了... 写这样的文章本意是纪录, 自娱娱人, 结果引起反效果那真的是抱歉啦..... 也许有些用字少一点批判性(或说少一点"标签化")才是, 也许有些脏话不应该讲才是... 不过这样我就真的不会po文了... 这里是"医学生"版, 所以还没踏进医界的学弟妹们.... 特别是对精神科有兴趣的学弟妹们.... 我的文章, 随便看看就好了~ 真正精华的还是後面这些精神科资深大夫们的评论哪! 我的精神科素养当然不够, 或说很低... 在急诊或在病房面对精神科病人, 不可避免的会带有自己主观的情绪... 我想我po的文章代表自己的一个过程, 自己目前就是这个程度.. 没办法"快狠准", 又兼具悲天悯人情怀地处理好每个PSY病人... 但我也想试着多给自焚的病人些什麽医疗, 我也把精神科都已经放弃不care的"酒精性精神病"患者揽下来弄到他稳定出院, 文章里看不到, 但在急诊室的PSY病人我们仍然必须战战兢兢地排除她所有的内科问题, 那一针haldol才打的下去.. 也许我表达能力不佳, 这一点正面的讯息没办法抵的过"酒鬼"和"psychi"这些用词的负面效果吧! --

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