不好意思,借用一篇有點久遠但是意義深遠的文章 ※ 引述《Copper (My Way)》之銘言： : ※ 引述《darrenfun (哈哈..恩..好^^)》之銘言： : : 新進R1問個蠢問題 : : type 2 DM的HHS處理方式不外乎 : : 1. 給予大量insulin : 這是錯誤的迷思 : : 2. 給予大量水分補充 : 這才是對的 : 在加護病房內，不止一次以上，見到HHS的病人，在打RI infusion後，就狂shock不止。 : （很好認，只要對照急診護理紀錄單即可） : 為什麼？其實書上都有寫，不管是重症或內分泌教科書，都有說： : HHS打insulin，會讓glucose從effective osmole變成ineffective osmole : （註：effective osmole－只留在細胞外液 : 　　　ineffective osmole－自由平衡於細胞內外，如BUN即是） : 造成的下場是，glucose帶水，一起衝進缺水的細胞內， : （HHS的中心思想，就是hyperosmolarity - intracellular dehydration） : 細胞外液驟減，refractory hypovolemic shock馬上來。 : 此時，第一線人員都反射性將病人視為septic shock，而不會想到背後原理。 : 總之，最好的做法，是打RI前，先bolus至少1000cc， : 另外，不要bedside SGL秀high，就反射打IV RI， : 先給水同時check data，是最穩當的做法。 : : 想問兩個問題 : : 1.水分補充要如何評估開多少水量,是只要病人vital sign穩定即可嗎？ : : 2.給予insulin不是會導致K進入細胞內,又再加上補水,那鉀一般大家又會怎麼補呢? : : KCL 10 ml in one bottle of N/S? : 最高竿的，是防患於未然，提前補鉀，全程讓鉀不會掉到3以下，但這需要經驗及判斷。 : 最穩當的做法，還是frequent follow-up。 : 補鉀是很危險的行為，需要全盤考慮，很難有簡單的公式或建議。 : 結論：多抽血吧！ : : 上次值班第一次遇到不會開T.T : : 提供一下病人資料： : : 病人意識還ok,臥床病人,好像有點dementia,沒聽他抱怨哪裡不舒服, vital sign正常 : : 他的親人提供最近尿有比較多,因為血糖機測不到所以送到醫院來 : : serum glucose:550附近 (其實也沒超過600...) : : underlying 有liver cirrhosis : HHS的重點，在造成hyperosmolarity的機轉，及hyperosmolarity造成的傷害。 : 問一個簡單的問題，一個CKD stage 5的病人，BUN 200 mg/dL， : 雖然抽血去測osmolarity會上升， : 但因為BUN是ineffective osmoles，因此，inreacellular dehydration不會發生， : 因此，病人並不會HHS。 : 若更深入去看osmole receptors，它感受的也是細胞內外的osmolarity的差， : 而非細胞外的osmolarity的絕對值。 : 講這麼多的重點，只在一個： : 不要再用BUN的值，來算osmolarity，來診斷HHS了！ : 最後，你的病人，有HHS嗎？好像只是DM poor control.... 想請問前輩們 同樣的問題,有個阿婆 因為被懷疑是cushing symdrome而住院 平常血糖控制就不是很好，這也是想當然耳的結果 在家裡大概都控制在2~300左右,上上下下有高有低 今天剛住院,一進來sugar就550,人是沒怎樣臉紅紅,很腫的月亮臉... 於是白班開了NPH 40u tid 打 過了大約四小時,sugar超過600了... 人一樣是好好的,就是口有點渴,但是平常也就會有點口渴了 看起來不乾 cons change或是什麼症狀都沒有,underlying就是HTN 跟開過CABG BUN稍高,cr 1.2,eGFR大概40多,boderline cardiomegaly 我想..他不到HHS的診斷 但是600耶......我不知道該怎麼打RI比較好 是要一次10u,20u這樣給然後過一陣子recheck sugar這樣子嗎?? 他沒到HHS應該也不用RI pump這樣run 那麼hydration還需要嗎?? 後來Call學長,學長說就先iv push 20u,之後再recheck sugar 我問說:那要hydration嗎? 學長說:為什麼要hydration? 囧...所以如果不到HHS的話也是不用hydration囉?? (突然想到..那K呢?RI打到多少的時候要注意K的問題??) 唉..每次值班都這麼手忙腳亂... 書上寫的跟實際遇到的總是會有差距,讓人覺得很挫折阿@@ 謝謝大家!! --

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