不好意思,借用一篇有点久远但是意义深远的文章 ※ 引述《Copper (My Way)》之铭言： : ※ 引述《darrenfun (哈哈..恩..好^^)》之铭言： : : 新进R1问个蠢问题 : : type 2 DM的HHS处理方式不外乎 : : 1. 给予大量insulin : 这是错误的迷思 : : 2. 给予大量水分补充 : 这才是对的 : 在加护病房内，不止一次以上，见到HHS的病人，在打RI infusion後，就狂shock不止。 : （很好认，只要对照急诊护理纪录单即可） : 为什麽？其实书上都有写，不管是重症或内分泌教科书，都有说： : HHS打insulin，会让glucose从effective osmole变成ineffective osmole : （注：effective osmole－只留在细胞外液 : 　　　ineffective osmole－自由平衡於细胞内外，如BUN即是） : 造成的下场是，glucose带水，一起冲进缺水的细胞内， : （HHS的中心思想，就是hyperosmolarity - intracellular dehydration） : 细胞外液骤减，refractory hypovolemic shock马上来。 : 此时，第一线人员都反射性将病人视为septic shock，而不会想到背後原理。 : 总之，最好的做法，是打RI前，先bolus至少1000cc， : 另外，不要bedside SGL秀high，就反射打IV RI， : 先给水同时check data，是最稳当的做法。 : : 想问两个问题 : : 1.水分补充要如何评估开多少水量,是只要病人vital sign稳定即可吗？ : : 2.给予insulin不是会导致K进入细胞内,又再加上补水,那钾一般大家又会怎麽补呢? : : KCL 10 ml in one bottle of N/S? : 最高竿的，是防患於未然，提前补钾，全程让钾不会掉到3以下，但这需要经验及判断。 : 最稳当的做法，还是frequent follow-up。 : 补钾是很危险的行为，需要全盘考虑，很难有简单的公式或建议。 : 结论：多抽血吧！ : : 上次值班第一次遇到不会开T.T : : 提供一下病人资料： : : 病人意识还ok,卧床病人,好像有点dementia,没听他抱怨哪里不舒服, vital sign正常 : : 他的亲人提供最近尿有比较多,因为血糖机测不到所以送到医院来 : : serum glucose:550附近 (其实也没超过600...) : : underlying 有liver cirrhosis : HHS的重点，在造成hyperosmolarity的机转，及hyperosmolarity造成的伤害。 : 问一个简单的问题，一个CKD stage 5的病人，BUN 200 mg/dL， : 虽然抽血去测osmolarity会上升， : 但因为BUN是ineffective osmoles，因此，inreacellular dehydration不会发生， : 因此，病人并不会HHS。 : 若更深入去看osmole receptors，它感受的也是细胞内外的osmolarity的差， : 而非细胞外的osmolarity的绝对值。 : 讲这麽多的重点，只在一个： : 不要再用BUN的值，来算osmolarity，来诊断HHS了！ : 最後，你的病人，有HHS吗？好像只是DM poor control.... 想请问前辈们 同样的问题,有个阿婆 因为被怀疑是cushing symdrome而住院 平常血糖控制就不是很好，这也是想当然耳的结果 在家里大概都控制在2~300左右,上上下下有高有低 今天刚住院,一进来sugar就550,人是没怎样脸红红,很肿的月亮脸... 於是白班开了NPH 40u tid 打 过了大约四小时,sugar超过600了... 人一样是好好的,就是口有点渴,但是平常也就会有点口渴了 看起来不乾 cons change或是什麽症状都没有,underlying就是HTN 跟开过CABG BUN稍高,cr 1.2,eGFR大概40多,boderline cardiomegaly 我想..他不到HHS的诊断 但是600耶......我不知道该怎麽打RI比较好 是要一次10u,20u这样给然後过一阵子recheck sugar这样子吗?? 他没到HHS应该也不用RI pump这样run 那麽hydration还需要吗?? 後来Call学长,学长说就先iv push 20u,之後再recheck sugar 我问说:那要hydration吗? 学长说:为什麽要hydration? 囧...所以如果不到HHS的话也是不用hydration罗?? (突然想到..那K呢?RI打到多少的时候要注意K的问题??) 唉..每次值班都这麽手忙脚乱... 书上写的跟实际遇到的总是会有差距,让人觉得很挫折阿@@ 谢谢大家!! --

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