作者alanbagar (妳好~!!)
看板medstudent
標題Re: [感想] 診斷之鏈....
時間Sun Oct 18 23:09:29 2009
※ 引述《Copper (My Way)》之銘言：
: （一個真實的案例，細節不太記得了，數據有點出入，但不影響故事的進行）
: 中年女性，因為一天內全身無力，站不起來，半夜被送來急診。
: 外觀看起來，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱），
: 生命徵象尚穩，不需氧氣或升壓藥劑。
: 問起來，已知病史只有DM，但近一個月開始胃口不好體重減輕，未曾就醫。
: 一抽血，鉀離子七點多，EKG的T有一點高，稍微有點酸，BUN/CRE 40/6.5。
: 問起來，最近幾天尿變少，並無任何草藥或成藥史。
: 打了利尿劑、給了降鉀套餐，鉀離子有稍稍降下來，但還是警訊值，
: 至於尿，則是都沒出來。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 看到這裡，初步診斷已經很明顯：acute renal failure with hyperkalemia。
: 但，做醫師最重要的一點，
: 就是要時時刻刻詢問自己："病人為什麼會有這個診斷？"
: 即使這個acute renal failure的診斷看起來似乎沒什麼又常見...
: （病人有DM nephropathy，最近又吃不好）
: 當時，第一線醫師，就是忘了問自己，病人為何會腎衰竭？
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 腎臟科醫師在清晨接到照會，目的是詢問緊急透析。
: 照會當場，在bedside side用簡陃的機器，得到重要發現：
: bilateral hydronephrosis and hydroureter, empty bladder.....
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 如果被考一個問題：急性腎衰竭的成因？
: 在座各位，一定都答得出前、中及後，並且知道要先排除後再前。
: 然而，考試是一回事，臨床又是另一回事。
: 在忙碌的工作場合，如果忘了要多一點吹毛求疵及追根究柢，
: 簡單的東西，就很容易被漏掉。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 雙側DBJ在太陽出來前，被放置完畢，
: 雖然是delay了好幾個小時（打利尿劑，等data，等照會），
: 但，病人尿出來一堆，鉀迅速往下掉，免去洗腎。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 診斷變成：bilateral obstructive uropathy with acute renal failure and
: hyperkalemia....
: 故事結束了嗎？當然沒有。
: "病人為什麼會有這個診斷"？
: 追根究底的思考方試很簡單：
: 當一個東西不該突然冒出來時，就應該往下追，直到追到超過我們現有的知識為止。
: 回到故事一開始的body weight loss一個月，
: 事實上，這樣子的表現 (B symptoms with community-acquired ARF)
: 可以讓人一開始直接猜到答案就是malignancy with bilateral obstructive uropathy..
: 還有一個clue，較少人知，
: post-renal的擺久一點，BUN/CRE的比值會往下掉，變成CRE單獨高，
: 這也是為什麼，腎臟科醫師看一眼，就能命中答案。
: 不過，即使不是腎臟科醫師，只要懂得追根究底，也不會太慢，
: 因為，動腦是很快的，
: 上述的思考過程，其實根本不用到一分鐘....
: 最後，再提供一點經驗：
: 病人有ARF時，很難只靠病史就排除post-renal....
: "病人有尿" - 有人告訴過你，post-renal可以多尿嗎？
: "病人排尿正常" - bladder distension with overflow incontinence，
: 病人也會說排尿正常
: 本人曾遇過，在急診急洗完後，插了尿管，才發現尿出來破千，
: （為何會漏掉？因為，並非post-renal就一定會有hydro....）
: 這種case，最常見neurogenic bladder女性。
: 因此，女性腎衰竭，務必看膀胱啊～～～
心有戚戚焉
記得實習外科的時侯某天值班
護士小姐聯絡我有個受刑人的new P't要我開pre-op order
我過去了解一下 知道是個中年男性 過去除了注射毒品外無其他病史
住院是要接受AV shunt 原因是chronic renal failure
我可能那天很有空幫他做了個全套理學檢查 (果然很多針孔)
然後我發現他的下腹部鼓脹了像是個大水球的感覺
我觸壓後問他有沒有想解尿的感覺 他說沒有 我還是覺得很奇怪
於是乎 我還是很心血來潮的幫他做了個單導
結果出來了turbid urine將近3000ml
我當下真的很想問問那些幫他診斷CRF還有要安排AV shunt的老師們
到底有沒有問問病人到底怎麼了
不過現在想起這個故事 也很心虛
因為自己也越來越只focus在自己的專科而會去忽略可能相關聯的其他history
大家共勉吧 臨床醫學就像是當偵探啊 keep curious!!
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◆ From: 61.64.111.212
1F：推 LowerMerion:我是小clerk 可以請問學長他retention的理由嗎? 10/18 23:19
2F：→ jcchiou:3000ml小便未解依然自我感覺良好... 10/18 23:29
3F：推 ckyuzi:3000? 感覺已經有點Tubular necrosis後的compensation= = 10/18 23:38
4F：→ ckyuzi:另外lab應該也可以看出一些acute on chronic的跡象我猜 10/18 23:38
5F：→ ckyuzi:morphine是有可能造成flaccid bladder,有anti-cholinergic 10/18 23:39
6F：→ hiko745:如果是因為尿不出來而RF~應該會是acute的吧~會下chronic嗎 10/18 23:39
7F：→ ckyuzi:濫用藥物 止痛藥的會有CKD是不意外,AUR之後的acute就不明顯 10/18 23:40
8F：→ hiko745:嗯~所以他的CKD還是因為tubular necrosis囉~然後再因urine 10/18 23:48
9F：→ hiko745:retension而產生acute on chronic...是這樣子的意思嗎?? 10/18 23:49
10F：推 ckyuzi:一切都只是推測- - 10/19 00:29
11F：推 Elleria:3000超級多的耶...bladder到底可以裝的下多少呢?... 10/19 00:34
12F：推 shygreen:我導過一次1800的...結果被學長罵了一頓 10/19 01:12
13F：→ shygreen:"你不知道一次放這麼多會嚴重血尿嗎??!!" Orz 10/19 01:13
14F：推 mune:老實說樓上說的那些我真的不知道 orz 10/19 02:01
15F：推 rambler:有一次導太多會血尿的這回事嗎？不太合理阿 10/19 18:35
16F：推 milkitty:真的有待請教強者 但是我記得一次不能導太多 10/19 20:22
17F：推 Windsylph:今天有求教VS , 要500 , 500的分次導最安全 10/20 20:16
18F：→ Windsylph:中間間隔30mins 以上為最理想狀態.... 10/20 20:16
19F：推 margol:一次放太多不只會血尿，病人搞不好會膀胱痙攣痛不欲生 10/20 21:44