作者alanbagar (你好~!!)
看板medstudent
标题Re: [感想] 诊断之链....
时间Sun Oct 18 23:09:29 2009
※ 引述《Copper (My Way)》之铭言：
: （一个真实的案例，细节不太记得了，数据有点出入，但不影响故事的进行）
: 中年女性，因为一天内全身无力，站不起来，半夜被送来急诊。
: 外观看起来，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱），
: 生命徵象尚稳，不需氧气或升压药剂。
: 问起来，已知病史只有DM，但近一个月开始胃口不好体重减轻，未曾就医。
: 一抽血，钾离子七点多，EKG的T有一点高，稍微有点酸，BUN/CRE 40/6.5。
: 问起来，最近几天尿变少，并无任何草药或成药史。
: 打了利尿剂、给了降钾套餐，钾离子有稍稍降下来，但还是警讯值，
: 至於尿，则是都没出来。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 看到这里，初步诊断已经很明显：acute renal failure with hyperkalemia。
: 但，做医师最重要的一点，
: 就是要时时刻刻询问自己："病人为什麽会有这个诊断？"
: 即使这个acute renal failure的诊断看起来似乎没什麽又常见...
: （病人有DM nephropathy，最近又吃不好）
: 当时，第一线医师，就是忘了问自己，病人为何会肾衰竭？
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 肾脏科医师在清晨接到照会，目的是询问紧急透析。
: 照会当场，在bedside side用简陃的机器，得到重要发现：
: bilateral hydronephrosis and hydroureter, empty bladder.....
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 如果被考一个问题：急性肾衰竭的成因？
: 在座各位，一定都答得出前、中及後，并且知道要先排除後再前。
: 然而，考试是一回事，临床又是另一回事。
: 在忙碌的工作场合，如果忘了要多一点吹毛求疵及追根究柢，
: 简单的东西，就很容易被漏掉。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 双侧DBJ在太阳出来前，被放置完毕，
: 虽然是delay了好几个小时（打利尿剂，等data，等照会），
: 但，病人尿出来一堆，钾迅速往下掉，免去洗肾。
: ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
: 诊断变成：bilateral obstructive uropathy with acute renal failure and
: hyperkalemia....
: 故事结束了吗？当然没有。
: "病人为什麽会有这个诊断"？
: 追根究底的思考方试很简单：
: 当一个东西不该突然冒出来时，就应该往下追，直到追到超过我们现有的知识为止。
: 回到故事一开始的body weight loss一个月，
: 事实上，这样子的表现 (B symptoms with community-acquired ARF)
: 可以让人一开始直接猜到答案就是malignancy with bilateral obstructive uropathy..
: 还有一个clue，较少人知，
: post-renal的摆久一点，BUN/CRE的比值会往下掉，变成CRE单独高，
: 这也是为什麽，肾脏科医师看一眼，就能命中答案。
: 不过，即使不是肾脏科医师，只要懂得追根究底，也不会太慢，
: 因为，动脑是很快的，
: 上述的思考过程，其实根本不用到一分钟....
: 最後，再提供一点经验：
: 病人有ARF时，很难只靠病史就排除post-renal....
: "病人有尿" - 有人告诉过你，post-renal可以多尿吗？
: "病人排尿正常" - bladder distension with overflow incontinence，
: 病人也会说排尿正常
: 本人曾遇过，在急诊急洗完後，插了尿管，才发现尿出来破千，
: （为何会漏掉？因为，并非post-renal就一定会有hydro....）
: 这种case，最常见neurogenic bladder女性。
: 因此，女性肾衰竭，务必看膀胱啊～～～
心有戚戚焉
记得实习外科的时侯某天值班
护士小姐联络我有个受刑人的new P't要我开pre-op order
我过去了解一下 知道是个中年男性 过去除了注射毒品外无其他病史
住院是要接受AV shunt 原因是chronic renal failure
我可能那天很有空帮他做了个全套理学检查 (果然很多针孔)
然後我发现他的下腹部鼓胀了像是个大水球的感觉
我触压後问他有没有想解尿的感觉 他说没有 我还是觉得很奇怪
於是乎 我还是很心血来潮的帮他做了个单导
结果出来了turbid urine将近3000ml
我当下真的很想问问那些帮他诊断CRF还有要安排AV shunt的老师们
到底有没有问问病人到底怎麽了
不过现在想起这个故事 也很心虚
因为自己也越来越只focus在自己的专科而会去忽略可能相关联的其他history
大家共勉吧 临床医学就像是当侦探啊 keep curious!!
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◆ From: 61.64.111.212
1F：推 LowerMerion:我是小clerk 可以请问学长他retention的理由吗? 10/18 23:19
2F：→ jcchiou:3000ml小便未解依然自我感觉良好... 10/18 23:29
3F：推 ckyuzi:3000? 感觉已经有点Tubular necrosis後的compensation= = 10/18 23:38
4F：→ ckyuzi:另外lab应该也可以看出一些acute on chronic的迹象我猜 10/18 23:38
5F：→ ckyuzi:morphine是有可能造成flaccid bladder,有anti-cholinergic 10/18 23:39
6F：→ hiko745:如果是因为尿不出来而RF~应该会是acute的吧~会下chronic吗 10/18 23:39
7F：→ ckyuzi:滥用药物 止痛药的会有CKD是不意外,AUR之後的acute就不明显 10/18 23:40
8F：→ hiko745:嗯~所以他的CKD还是因为tubular necrosis罗~然後再因urine 10/18 23:48
9F：→ hiko745:retension而产生acute on chronic...是这样子的意思吗?? 10/18 23:49
10F：推 ckyuzi:一切都只是推测- - 10/19 00:29
11F：推 Elleria:3000超级多的耶...bladder到底可以装的下多少呢?... 10/19 00:34
12F：推 shygreen:我导过一次1800的...结果被学长骂了一顿 10/19 01:12
13F：→ shygreen:"你不知道一次放这麽多会严重血尿吗??!!" Orz 10/19 01:13
14F：推 mune:老实说楼上说的那些我真的不知道 orz 10/19 02:01
15F：推 rambler:有一次导太多会血尿的这回事吗？不太合理阿 10/19 18:35
16F：推 milkitty:真的有待请教强者 但是我记得一次不能导太多 10/19 20:22
17F：推 Windsylph:今天有求教VS , 要500 , 500的分次导最安全 10/20 20:16
18F：→ Windsylph:中间间隔30mins 以上为最理想状态.... 10/20 20:16
19F：推 margol:一次放太多不只会血尿，病人搞不好会膀胱痉挛痛不欲生 10/20 21:44