作者Copper (My Way)
看板medstudent
標題這是什麼病？
時間Sun Jun 21 06:03:34 2009
今晚，你守在醫學中心的加護病房，
接到電話，有一個地區醫院的DKA，因沒床，要直接轉過來。
21:00，病人到了，E4M5V2，RR=50，心跳150，血壓穩定，摸起來很燙；
護士們忙著搬病人弄管路，而你，照慣例拿起病歷先看。
58歲男性，病史有第二型糖尿病及七年前陳舊性中風，平時行動自如。
今天下午，被返家的家人，發現倒臥家中呈現昏迷，有失禁，呼吸快，
於是，送到地區醫院，17:00，檢查如下：
頭部電腦斷層：正常。
血：glucose 578; BUN 28; CRE 1.4; Na 124; K 3.1; GOT 64; GPT 16; CPK 505;
CK-MB 12; LDH 626, CRP 9; WBC 16770 (seg 87%); PLT 191; Hb 17.7; pH 7.426;
PCO2 28.2; PO2 27.4; HCO3 18.7
尿：ketone 3+, glucose 4+, OB 2+, SG 1.010, pH 5.5, protein 2+, RBC 1-2, WBC
0-1
心電圖：poor R progression, sinus tachycardia, NSSTTC
這樣的data，各位會想什麼？有什麼一定要想？
其實，光是簡陋的病史，就透露出很多線索了，
更別說是lab，許多點都和DKA不太相符....
病人到加護病房，做了第一樣檢查，當時就證實我們的想法，同時，也很可能救了他一命
....
給大家猜猜吧，順便做討論....
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帥哥出沒....
http://0rz.tw/ABJLI
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 59.124.86.31
1F：→ Copper:忘了提: CXR乾淨.. 06/21 06:11
2F：推 labello:沒頭緒 先猜 lumbar puncture 06/21 08:11
3F：推 doctoja:NE? Muscle power? 06/21 08:38
4F：→ RoofRiddler:Pulmonary embolism? 06/21 08:45
5F：推 flyinclub:osmolality for r/o HHS, 再查病人HHS可能原因 06/21 09:00
6F：推 reseize:我也想猜HHS... 06/21 09:03
7F：推 flyinclub:Brain MRI可能也要考慮, for r/o acute ischemic stroke 06/21 09:05
8F：推 approach:anion gap? 06/21 09:11
9F：→ Miaol:Alkalosis是重點.... 06/21 09:20
10F：推 wither:sepsis, cause to be determined 掃個腹部echo看看 06/21 09:21
11F：推 ryojames:充其量只能算是SIRS 06/21 09:25
12F：推 WMX:Spetic shock? 不過感染源在哪？ 06/21 09:27
13F：推 RJRS:HHS with CNS disorder susp. CNS infection or stroke ? 06/21 09:35
14F：推 ChienLijen:讓我們學習Dr. House,從AEIOU TIPS開始一個個討論 06/21 09:36
15F：推 WMX:蠻像HHS，測個osmolarlity, 不過怎麼會有infection的樣子 06/21 09:39
16F：推 XLE:infection本來就是HHNS的促發因子之一啊 06/21 09:46
17F：推 ljii:infection, HHS, 然後我想猜meningitis(失禁) 另外ABG抽到 06/21 10:09
18F：→ ljii:vein了吧 06/21 10:09
19F：推 Kupffer:典型的Pulmonary embolism; PO2超低, A-a gradient一定高 06/21 10:39
20F：→ Kupffer:ECG RV strain, 下一步抽個D-D dimer, 切個CT就有診斷了 06/21 10:40
21F：推 IWALY:跟樓上想法一樣 感覺起來應該蠻大片的 cxr應該就有finding 06/21 10:46
22F：推 sailer:摸起來很燙...Heat stroke? 06/21 10:51
23F：→ Gavinlo:PE→DKA ？ 06/21 10:53
24F：推 WaterDragonI:Infection related NKHS？ 06/21 10:58
25F：→ WaterDragonI:不過那個PO2低得很誇張....有re-check嗎？ 06/21 11:00
26F：推 WaterDragonI:回IWALY大：CXR不是clear的嗎？(￣□￣|||)a 06/21 11:03
27F：→ Kira:vein gas??? 06/21 11:08
28F：→ Gavinlo:打錯..PE→HHS..？ 06/21 11:12
29F：推 cager:應該是有HHS合併infection, R/O CNS infection 06/21 11:33
30F：推 cager:不過雖然EKG只有NSSTTC但CPK與LDH都高..雖然CKMB不高 06/21 11:40
31F：→ cager:我覺得還要加驗Troponin來排除AMI 06/21 11:41
32F：推 bookblue:HHS 之後找原因，PE, infection, infarction 都不能排除 06/21 11:49
33F：→ bookblue:想請問CXR是否lung marking明顯變少? peripheral clear ? 06/21 11:49
34F：推 HCsword:HHS應該不合吧,estimated osmolarity只有285.... 06/21 12:02
35F：→ HCsword:我反而會想說sugar高是不是因為其他原因引起的像stress 06/21 12:06
36F：推 XLE:和樓上想法一樣....Meningitis應是首要排除，ABG請re-check 06/21 13:59
37F：推 Elleria:sepsis+1 focus未知 liver abscess? 06/21 17:04
38F：推 wanderful:data需要有normal range... 06/21 21:19
39F：推 ljii:呃....這篇文中的data對內科醫師應該都已經是比反射還反射 06/21 21:36
40F：→ ljii:不需要有normal range了吧..。.. 06/21 21:36
41F：→ Philcat:normal range自己要記吧 06/22 05:38
42F：推 wanderful:我的意思是每間醫院normal range不太一樣... 06/22 12:34
43F：推 Igloo:想問一下 CRP 5 的 normal range是 <5 or <0.5 06/22 19:18