○○醫院（診所）手術同意書 ＊基本資料 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 病人病歷號碼 手術負責醫師姓名 一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.疾病名稱： 2.建議手術名稱： 3.建議手術原因： 二、醫師之聲明 1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性 □手術併發症及可能處理方式 □不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆： （1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 手術負責醫師簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 三、病人之聲明 1. 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 2. 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。 3. 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。 4. 我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意 □不同意 輸血。 5. 針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。 6. 我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 7. 我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。 基於上述聲明，我同意進行此手術。 立同意書人簽名： 關係：病患之 住址： 電話： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 ------------------------------------------------------------------------------- 見證人： 簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 附註： 一、一般手術的風險 1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。 2.除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。 3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。 4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。 二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。 三、見證人部分，如無見證人得免填載。 --

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