○○医院（诊所）手术同意书 ＊基本资料 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 病人病历号码 手术负责医师姓名 一、拟实施之手术（如医学名词不清楚，请加上简要解释） 1.疾病名称： 2.建议手术名称： 3.建议手术原因： 二、医师之声明 1.我已经尽量以病人所能了解之方式，解释这项手术之相关资讯，特别是下列事项： □需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性 □手术并发症及可能处理方式 □不实施手术可能之後果及其他可替代之治疗方式 □预期手术後，可能出现之暂时或永久症状 □如另有手术相关说明资料，我并已交付病人 2.我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次手术的问题，并给予答覆： （1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 手术负责医师签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 三、病人之声明 1. 医师已向我解释，并且我已经了解施行这个手术的必要性、步骤、风险、成功率之相关资讯。 2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他治疗方式之风险。 3. 医师已向我解释，并且我已经了解手术可能预後情况和不进行手术的风险。 4. 我了解这个手术必要时可能会输血；我□同意 □不同意 输血。 5. 针对我的情况、手术之进行、治疗方式等，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 6. 我了解在手术过程中，如果因治疗之必要而切除器官或组织，医院可能会将它们保留一段时间进行检查报告，并且在之後会谨慎依法处理。 7. 我了解这个手术可能是目前最适当的选择，但是这个手术无法保证一定能改善病情。 基於上述声明，我同意进行此手术。 立同意书人签名： 关系：病患之 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 ------------------------------------------------------------------------------- 见证人： 签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 附注： 一、一般手术的风险 1.除局部麻醉以外之手术，肺脏可能会有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的机率，此时可能需要抗生素和呼吸治疗。 2.除局部麻醉以外之手术，腿部可能产生血管栓塞，并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会分散并进入肺脏，造成致命的危险，惟此种情况并不常见。 3.因心脏承受压力，可能造成心脏病发作，也可能造成中风。 4.医疗机构与医事人员会尽力为病人进行治疗和手术，但是手术并非必然成功，仍可能发生意外，甚至因而造成死亡。 二、立同意书人非病人本人者，「与病人之关系栏」应予填载与病人之关系。 三、见证人部分，如无见证人得免填载。 --

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