首先感謝monyan貼了這篇文章，讓我們對於美國健康保險的沿革 有了比較歷史縱深的了解，不過我想在看這種文章的時候，也需 要知道美國這種健康保險制度跟醫療制度的某些背景，才不至於 錯解了這篇文章可能的意涵。 首先，美國對於國家發起的健康保險為何有這麼大的反彈? 而台 灣則是多半在抱怨國家的健康保險為何不能作得更多更好? 這個某部分來說幾乎近似"民族性"的東西，其實是一個很有歷史 演進意味的群體呈現。美國早期的清教徒為了擺脫英國對於這個 殖民地過度的科稅而有所謂波士頓的茶葉黨事件，這個茶葉黨這 次在共和黨反對Obama健保方案的時候又再度被召喚出來。以政治 科學的說法來講，美國有其聯邦制，基本上聯邦不能過度干涉各 州的內政。這種聯邦制的精神，其實貫徹在很多美國人民實際的生 活上面:他們抗拒大政府的存在，希望個人選擇自由不被政府干預。 現在常提到的所謂新自由主義，也是美國二次戰後所謂芝加哥學派 提出的經濟主張，認為市場自有調節機制，政府的角色既不是干預 市場，更不是對市場不予理會，而是要積極維護市場得以自由運作 ，這種態度放在二次戰後的背景不難理解，但是會再美國產生更是 可以想像。 這樣的獨立戰爭精神跟自由主義思潮，其實是跟台灣從被殖民到被 威權統治的歷史過程並不相同。法國學者托克維爾早年寫了美國的 民主一書，現在如果攤開來讀，我們仍會汗顏--民主是全人民的基 本素養，而不是單純的投票算數與政黨對立而已，當時對於美國社 會的觀察與敘述，迄今比起當前台灣某些所謂"民主"的表現仍勝過 許多。 當然，這邊有個弔詭之處，既然美國人民這麼討厭集中權力如政府 ，那為何又願意接受醫師的知識權威? "一般人民承認醫師的知識權威"看起來似乎理所當然，其實這是一 個不折不扣的特定現象，中國以前也認為醫卜之流不登大雅之堂， 後來儒醫形象出現之後才有比較積極正面的敘述。美國的問題是， 如果醫師跟打鐵匠一樣都是個持有特殊知識技術的職業，那麼為何 醫師公會的力量會贏過打鐵匠?為何文章中AMA可以收到那麼多錢去 做遊說工作? 美國醫師之所以從不受特別關注到變成獨斷的醫療專業，其歷史過 程可以參見Paul Starr的Social Transformation of American Medicine，而台灣醫師的地位高上，一部分可以歸因於日據時代台 籍菁英的求學選擇，這個可以參照Lo Ming-Cheng(駱明正), Doctors Within Borders. 小結論一下:所以在看談美國健保的過程中，我們要注意Obama這個 全民健保法案，之前也失敗過很多次。除了財團或者私人保險的抗 拒之外，也有很多人民喜好的問題。美國人討厭政府，台灣人仰賴 政府，基本上有這樣的差距，或許沒有好壞之別，但是要談政策的 選擇，制度的差異，不能不理解這些背景條件的問題。所以不是簡 單說: "美國人都還很多人反對的全民健保，台灣還這麼作?"或者 "台灣最好把健保停了，跟美國一樣回到市場機制。"或者 "美國居 然敢跟台灣一樣做全民健保，大概也會一樣被拖垮吧!" 這些主張，很多時候都是臆測。更何況，Obama這個所謂的健保方 案，其實跟台灣的所謂全民健保，還差得遠呢! (待續...) -- -- Fiat lux. --

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