首先感谢monyan贴了这篇文章，让我们对於美国健康保险的沿革 有了比较历史纵深的了解，不过我想在看这种文章的时候，也需 要知道美国这种健康保险制度跟医疗制度的某些背景，才不至於 错解了这篇文章可能的意涵。 首先，美国对於国家发起的健康保险为何有这麽大的反弹? 而台 湾则是多半在抱怨国家的健康保险为何不能作得更多更好? 这个某部分来说几乎近似"民族性"的东西，其实是一个很有历史 演进意味的群体呈现。美国早期的清教徒为了摆脱英国对於这个 殖民地过度的科税而有所谓波士顿的茶叶党事件，这个茶叶党这 次在共和党反对Obama健保方案的时候又再度被召唤出来。以政治 科学的说法来讲，美国有其联邦制，基本上联邦不能过度干涉各 州的内政。这种联邦制的精神，其实贯彻在很多美国人民实际的生 活上面:他们抗拒大政府的存在，希望个人选择自由不被政府干预。 现在常提到的所谓新自由主义，也是美国二次战後所谓芝加哥学派 提出的经济主张，认为市场自有调节机制，政府的角色既不是干预 市场，更不是对市场不予理会，而是要积极维护市场得以自由运作 ，这种态度放在二次战後的背景不难理解，但是会再美国产生更是 可以想像。 这样的独立战争精神跟自由主义思潮，其实是跟台湾从被殖民到被 威权统治的历史过程并不相同。法国学者托克维尔早年写了美国的 民主一书，现在如果摊开来读，我们仍会汗颜--民主是全人民的基 本素养，而不是单纯的投票算数与政党对立而已，当时对於美国社 会的观察与叙述，迄今比起当前台湾某些所谓"民主"的表现仍胜过 许多。 当然，这边有个吊诡之处，既然美国人民这麽讨厌集中权力如政府 ，那为何又愿意接受医师的知识权威? "一般人民承认医师的知识权威"看起来似乎理所当然，其实这是一 个不折不扣的特定现象，中国以前也认为医卜之流不登大雅之堂， 後来儒医形象出现之後才有比较积极正面的叙述。美国的问题是， 如果医师跟打铁匠一样都是个持有特殊知识技术的职业，那麽为何 医师公会的力量会赢过打铁匠?为何文章中AMA可以收到那麽多钱去 做游说工作? 美国医师之所以从不受特别关注到变成独断的医疗专业，其历史过 程可以参见Paul Starr的Social Transformation of American Medicine，而台湾医师的地位高上，一部分可以归因於日据时代台 籍菁英的求学选择，这个可以参照Lo Ming-Cheng(骆明正), Doctors Within Borders. 小结论一下:所以在看谈美国健保的过程中，我们要注意Obama这个 全民健保法案，之前也失败过很多次。除了财团或者私人保险的抗 拒之外，也有很多人民喜好的问题。美国人讨厌政府，台湾人仰赖 政府，基本上有这样的差距，或许没有好坏之别，但是要谈政策的 选择，制度的差异，不能不理解这些背景条件的问题。所以不是简 单说: "美国人都还很多人反对的全民健保，台湾还这麽作?"或者 "台湾最好把健保停了，跟美国一样回到市场机制。"或者 "美国居 然敢跟台湾一样做全民健保，大概也会一样被拖垮吧!" 这些主张，很多时候都是臆测。更何况，Obama这个所谓的健保方 案，其实跟台湾的所谓全民健保，还差得远呢! (待续...) -- -- Fiat lux. --

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