作者fyhsurgery (豐醫外科)
看板medache
標題[請益] 衛生署公告的中文病歷範本
時間Sun Apr 25 10:52:11 2010
這幾天很冷清 看社工的團結與行動力 很汗顏 PO個東西給大家娛樂一下
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公文：省略，反正就是「請貴院參照辦理」
○○○○醫院
中文病歷摘要（住院版）
病歷號碼：XXXXXXX 姓名：XXX
性別：X 身分證字號:XXXXXXXXXX 出生日期：西元XXXX年XX月XX日
地址：○○市○○路○號
入院日期：西元XXXX年XX月XX日
出院日期：西元XXXX年XX月XX日
出院狀況：□治癒 □病情改善、改門診治療 □不變
□轉院（轉入醫院： ） □死亡
診斷（中英文併列）：
主訴（中文書寫）：
右小腿紅腫熱痛併發燒約兩天
病史：
1.現在病史（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：
X先生為45歲男性病人，3天前無明顯誘因出現右足背紅斑，迅速於一天之內擴散至右
小腿前側與後側，於兩天前進展至明顯的小腿紅腫熱痛，並且有發燒、畏寒等症狀。兩
日前於台北○○醫院皮膚科就診，經投與抗生素dicloxacillin治療，病況並無好轉，於
今日凌晨前來本院急診就醫。急診發現體溫39.3℃，白血球18.6 K/μL，分葉形白血球
(Segment) 92%，C型反應性蛋白(CRP) 20.45。系統回顧發現病人並無呼吸道症狀，亦無
腹瀉、腹痛、嘔吐等症狀，大小便亦無異常。食慾、睡眠尚正常。擬住院給予靜脈注射抗
生素治療。
2.過去病史（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：
10年前有類似病史，經治療後好轉，診斷為蜂窩組織炎。
自訴過去無高血壓、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等疾病。
自訴過去無外傷、手術及輸血情形。
自訴過去無藥物及食物過敏。
預防接種紀錄不詳。
3.個人史（中文書寫）：
台灣出生、長大，近五年在大陸工作，從事國際貿易工作多年。未涉及疫區及傳染病區。
自訴過去無嗜酒。吸煙6年，每天10支。
4.婚姻生育史（中文書寫）:
已婚、育有三子。
5.家族史（中文書寫）：
自訴家族中無類似疾病患者，自訴家族中無肝炎、肺結核、高血壓、糖尿病、血友病
及腫瘤等疾病。
身體檢查（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：
體溫 38.9℃ 、脈博 100次/分、呼吸 22次/分、血壓 100/70mmHg
發育正常，無營養不良，神智清楚，精神稍疲，以臥床入院，可自行翻身。定向力、計算
力正常。
無貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。
頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異
常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。
頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。
胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺無乾、濕性囉音。
心界正常，心率80次/分，心律規則，各瓣膜聽診區無病理性雜音。
腹平軟，未發現胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，無觸及腫塊，無壓痛或反跳痛，肝大小正
常，無觸痛，肋下無可觸及之脾臟。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，
腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未檢查。
脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，四肢肌力、肌張力正常，生理反
射存在，無引出之病理徵。
皮膚檢查發現右足背與右小腿有明顯紅腫與壓痛並伴隨明顯水腫。
手術日期、方法與所見（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：
無
住院治療經過（中文書寫為主，專業術語可加註英文、藥物名稱可用英文）：
住院後，X先生接受靜脈注射Augmentin治療，第二天之後退燒，白血球計數有由急診時的
白血球18.6 K/μL，分葉形白血球(Segment) 92%，出院前降至7.3K/μL，分葉形白血球
(Segment) 68%：C型反應性蛋白(CRP)也由 20.45降至1.14。右小腿與右足背紅腫熱痛逐
漸消退。血液培養至出院時仍未發現培養出細菌。病人於住院後十日出院。
併發症（中文書寫為主，專業術語可加註英文）：
無
一般實驗室檢查紀錄（英文或中英併列）：
西元XXXX年XX月XX日
白血球總數18.6 K/μL，分葉形白血球(Segment) 92%。
C型反應性蛋白(CRP)：20.5。
血紅素11.8 g/dL, 紅血球5.25×109/dL , 血小板: 223 K/dL。
特殊實驗室檢查紀錄（英文或中英併列）：
無
放射線報告（報告之結論以中文書寫）：
無
病理報告（報告之結論以中文書寫）：
無
其他：
無
出院指示與用藥（中文書寫為主，藥物名稱可用英文）：
Amoxicillin, Clavulanate Potassium (Augmentin 1gm/顆)每天早晚口服一顆，五天份。
皮膚科門診追蹤治療。
醫師簽名：
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◆ From: 163.29.81.202
1F：噓 monyan:噓範本，怎麼搞得和老共一樣 04/25 10:55
2F：推 maxinehou:現在的出院病摘不是已經是這樣了嗎？ 04/25 10:59
3F：→ maxinehou:只有lab data還是英文、其他都幾乎中文啦 04/25 11:00
4F：→ fyhsurgery:maxinehou大 貴院本來就用中文寫喔？還是一次寫兩份？ 04/25 11:05
5F：→ fyhsurgery:中英文我都沒意見 但成本應申請者負擔 範本我估價1500. 04/25 11:08
6F：推 cchun:那這樣中文病摘可以抄護理紀錄就好嗎? 04/25 14:14
7F：→ whisky0621:有差嗎還不是叫 住院 助理寫 04/25 16:08
8F：噓 HoterLin: 04/25 17:41
9F：→ fyhsurgery:反正就是要人寫.成本請申請者來負擔.天下無白吃的午餐 04/25 18:40
10F：推 Elleria:什麼叫住院助理? 那個寫這個詞的人是醫生嗎? 04/25 23:33
11F：→ Elleria:我看不是吧 才會不了解醫院生態 說真的這份中文病歷連我都 04/25 23:33
12F：→ Elleria:看的很痛苦 看的速度比英文慢一倍... 04/25 23:33
13F：→ Elleria:你把每天畢業產出的一千多個住院醫師跟現職住院醫師往哪裡 04/25 23:44
14F：→ Elleria:擺了? 個人可接受的是病人要求時翻譯成中文病歷給病人 04/25 23:45
15F：→ Elleria:錯 是"每年"畢業 04/25 23:45
16F：→ jcchiou:PE的部分很難看= = 04/26 00:33
17F：→ varicosis:PI的部分 應該會被老師電到死--太簡略啦 04/26 00:49
18F：→ Elleria:看到分葉形白血球一直出現 還有肝區輕度叩擊痛 就有一種頭 04/26 00:57
19F：→ Elleria:很暈很想昏倒的感覺 04/26 00:58
20F：→ gentlwind:Windows95？ 暈倒時救我！ 04/26 03:07
21F：→ Thymus:分葉形白血球是netrophil嘛 04/26 03:33
22F：推 tkr:""迅速於一天之內"" 迅速是贅字 04/26 12:45
23F：→ MissYIH:外生殖器及肛周未檢查 -->這本病歷不合格 04/26 14:47
24F：推 tkr:沒有做肛門指診 是沒有醫德且不合格的表現 04/26 16:34
25F：噓 IronChef:很好啊 以後全台灣病例都長這樣 04/26 20:47
26F：推 AAAru:精神科病歷中文化就慘了，吵不完~~ 04/27 23:58
27F：→ AAAru:"醫生你說我哪裡有妄想，你亂寫嘛" 04/27 23:59