作者fyhsurgery (丰医外科)
看板medache
标题[请益] 卫生署公告的中文病历范本
时间Sun Apr 25 10:52:11 2010
这几天很冷清 看社工的团结与行动力 很汗颜 PO个东西给大家娱乐一下
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公文：省略，反正就是「请贵院参照办理」
○○○○医院
中文病历摘要（住院版）
病历号码：XXXXXXX 姓名：XXX
性别：X 身分证字号:XXXXXXXXXX 出生日期：西元XXXX年XX月XX日
地址：○○市○○路○号
入院日期：西元XXXX年XX月XX日
出院日期：西元XXXX年XX月XX日
出院状况：□治癒 □病情改善、改门诊治疗 □不变
□转院（转入医院： ） □死亡
诊断（中英文并列）：
主诉（中文书写）：
右小腿红肿热痛并发烧约两天
病史：
1.现在病史（中文书写为主，专业术语文字可加注英文）：
X先生为45岁男性病人，3天前无明显诱因出现右足背红斑，迅速於一天之内扩散至右
小腿前侧与後侧，於两天前进展至明显的小腿红肿热痛，并且有发烧、畏寒等症状。两
日前於台北○○医院皮肤科就诊，经投与抗生素dicloxacillin治疗，病况并无好转，於
今日凌晨前来本院急诊就医。急诊发现体温39.3℃，白血球18.6 K/μL，分叶形白血球
(Segment) 92%，C型反应性蛋白(CRP) 20.45。系统回顾发现病人并无呼吸道症状，亦无
腹泻、腹痛、呕吐等症状，大小便亦无异常。食慾、睡眠尚正常。拟住院给予静脉注射抗
生素治疗。
2.过去病史（中文书写为主，专业术语文字可加注英文）：
10年前有类似病史，经治疗後好转，诊断为蜂窝组织炎。
自诉过去无高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等疾病。
自诉过去无外伤、手术及输血情形。
自诉过去无药物及食物过敏。
预防接种纪录不详。
3.个人史（中文书写）：
台湾出生、长大，近五年在大陆工作，从事国际贸易工作多年。未涉及疫区及传染病区。
自诉过去无嗜酒。吸烟6年，每天10支。
4.婚姻生育史（中文书写）:
已婚、育有三子。
5.家族史（中文书写）：
自诉家族中无类似疾病患者，自诉家族中无肝炎、肺结核、高血压、糖尿病、血友病
及肿瘤等疾病。
身体检查（中文书写为主，专业术语文字可加注英文）：
体温 38.9℃ 、脉博 100次/分、呼吸 22次/分、血压 100/70mmHg
发育正常，无营养不良，神智清楚，精神稍疲，以卧床入院，可自行翻身。定向力、计算
力正常。
无贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异
常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺无乾、湿性罗音。
心界正常，心率80次/分，心律规则，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软，未发现胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，无触及肿块，无压痛或反跳痛，肝大小正
常，无触痛，肋下无可触及之脾脏。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，
肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未检查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反
射存在，无引出之病理徵。
皮肤检查发现右足背与右小腿有明显红肿与压痛并伴随明显水肿。
手术日期、方法与所见（中文书写为主，专业术语文字可加注英文）：
无
住院治疗经过（中文书写为主，专业术语可加注英文、药物名称可用英文）：
住院後，X先生接受静脉注射Augmentin治疗，第二天之後退烧，白血球计数有由急诊时的
白血球18.6 K/μL，分叶形白血球(Segment) 92%，出院前降至7.3K/μL，分叶形白血球
(Segment) 68%：C型反应性蛋白(CRP)也由 20.45降至1.14。右小腿与右足背红肿热痛逐
渐消退。血液培养至出院时仍未发现培养出细菌。病人於住院後十日出院。
并发症（中文书写为主，专业术语可加注英文）：
无
一般实验室检查纪录（英文或中英并列）：
西元XXXX年XX月XX日
白血球总数18.6 K/μL，分叶形白血球(Segment) 92%。
C型反应性蛋白(CRP)：20.5。
血红素11.8 g/dL, 红血球5.25×109/dL , 血小板: 223 K/dL。
特殊实验室检查纪录（英文或中英并列）：
无
放射线报告（报告之结论以中文书写）：
无
病理报告（报告之结论以中文书写）：
无
其他：
无
出院指示与用药（中文书写为主，药物名称可用英文）：
Amoxicillin, Clavulanate Potassium (Augmentin 1gm/颗)每天早晚口服一颗，五天份。
皮肤科门诊追踪治疗。
医师签名：
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◆ From: 163.29.81.202
1F：嘘 monyan:嘘范本，怎麽搞得和老共一样 04/25 10:55
2F：推 maxinehou:现在的出院病摘不是已经是这样了吗？ 04/25 10:59
3F：→ maxinehou:只有lab data还是英文、其他都几乎中文啦 04/25 11:00
4F：→ fyhsurgery:maxinehou大 贵院本来就用中文写喔？还是一次写两份？ 04/25 11:05
5F：→ fyhsurgery:中英文我都没意见 但成本应申请者负担 范本我估价1500. 04/25 11:08
6F：推 cchun:那这样中文病摘可以抄护理纪录就好吗? 04/25 14:14
7F：→ whisky0621:有差吗还不是叫 住院 助理写 04/25 16:08
8F：嘘 HoterLin: 04/25 17:41
9F：→ fyhsurgery:反正就是要人写.成本请申请者来负担.天下无白吃的午餐 04/25 18:40
10F：推 Elleria:什麽叫住院助理? 那个写这个词的人是医生吗? 04/25 23:33
11F：→ Elleria:我看不是吧 才会不了解医院生态 说真的这份中文病历连我都 04/25 23:33
12F：→ Elleria:看的很痛苦 看的速度比英文慢一倍... 04/25 23:33
13F：→ Elleria:你把每天毕业产出的一千多个住院医师跟现职住院医师往哪里 04/25 23:44
14F：→ Elleria:摆了? 个人可接受的是病人要求时翻译成中文病历给病人 04/25 23:45
15F：→ Elleria:错 是"每年"毕业 04/25 23:45
16F：→ jcchiou:PE的部分很难看= = 04/26 00:33
17F：→ varicosis:PI的部分 应该会被老师电到死--太简略啦 04/26 00:49
18F：→ Elleria:看到分叶形白血球一直出现 还有肝区轻度叩击痛 就有一种头 04/26 00:57
19F：→ Elleria:很晕很想昏倒的感觉 04/26 00:58
20F：→ gentlwind:Windows95？ 晕倒时救我！ 04/26 03:07
21F：→ Thymus:分叶形白血球是netrophil嘛 04/26 03:33
22F：推 tkr:""迅速於一天之内"" 迅速是赘字 04/26 12:45
23F：→ MissYIH:外生殖器及肛周未检查 -->这本病历不合格 04/26 14:47
24F：推 tkr:没有做肛门指诊 是没有医德且不合格的表现 04/26 16:34
25F：嘘 IronChef:很好啊 以後全台湾病例都长这样 04/26 20:47
26F：推 AAAru:精神科病历中文化就惨了，吵不完~~ 04/27 23:58
27F：→ AAAru:"医生你说我哪里有妄想，你乱写嘛" 04/27 23:59