這篇文章是今天攝取太多咖啡因， 讀了《髒錢》(http://tinyurl.com/y8lxp8q)這本書的有感而發， 和那篇被刪的「淨利480萬繳4萬」的愛的結晶......orz 連半吊子經濟學家都稱不上的我，沒有要戰的意思， 不過如果文章引戰的話，我會自D，或請版主就把文章刪了吧！ 姑且不論寫下那篇文章的版友的文字，對牙醫界的人來說有多麼，嗯，annoyed， （我想有些同行的感想應該不只是annoyed的程度吧！） 他決定願意花多少錢來進行牙科自費療程的思考歷程， 是很有經濟學概念的。 「自費」是非常自由市場概念的行為， 取決於病人願意掏多少錢出來， 跟牙醫收多少錢才願意付出自己的時間與勞力來進行治療。 病人這一端，考慮的因素不外乎，我有多少收入，收入該怎麼分配， 收入中有多少百分比花在牙科自費是合理的， 大白話就是，我花了這些銀子進行治療，生活品質有無改善， 是不是合乎成本效益； 甚至是像這位版友的，「讓牙醫師淨利多少繳多少稅」等， 病人有沒有被滿足或是取悅或是奇摩子好不好的考量。 牙醫師這端，除了可見的開業/執業成本，還包括不可見的訓練成本， 跟大概很少病人能想到的退休成本（大部分的牙醫是沒有退休金的）、 健康成本（最大宗的大概是看復健科跟學瑜珈這類事吧！淚......)、 跟生涯規劃問題（在幾歲之前賺到可以退休的存款，然後就收山）等。 如果病人願意付出Ａ價錢，牙醫師收B價錢，才願意開始治療， 「自費醫療」會不會發生，會怎麼發生，取決於A和B之間有多少歧異度。 A=B，雙方皆大歡喜； A<B，自費這件事也許不會成立，或許病人不會得到最上策的治療， 或是牙醫為了生存而降格以求（當降價才有錢賺的時候）； A>B，病人有資格捧著錢到處找自己心目中理想的牙醫， 還有行外人見牙醫有利可圖，有越來越多人願意進這個行業。 自由市場的美好之處，就是包括牙醫跟病人都可以依照自己的需求， 決定治療開始的價格是多少。 年輕牙醫師可以在繼續教育時學了一個新刀法， 低價甚至無償治療一個有適應症的病人，當作練刀； 而有治療需求卻沒有錢的病人，也可以視自己願不願意冒著「刀開壞」的風險， 決定是否藉著這個機會進行該有的治療； 或是資深很有經驗、甚有口碑的牙醫，病人太多了，多到不得不以價制量， 減少病人數以維持治療跟生活品質； 而非這樣的牙醫不看的病人，自然就心甘情願捧著大把銀子上門； 其他情形族繁不及備載。 總之，每個有治療需求的蘿蔔，只要願意勤快多跑幾家牙醫診所， 應該都能找到價錢令人滿意的蘿蔔坑， 包括那位覺得植牙值5萬的版友。 這一點是力求公平交易，將治療費用鎖死在一個價碼後， 可能就無法達到的完美調控。 病人可能會因為價錢一樣，而不斷往資深牙醫那裏擠， 年輕牙醫因此失去磨練機會，資深牙醫消耗得快，病人的待診時間拉長， 學生覺得牙醫這一行不好幹，而不想入行等情況都有可能出現。 XXX 自由市場聽起來很美好，可是也不是完全沒有缺點。 如果這麼厲害，那前年底開始的，因為次貸危機造成的美國經濟大衰退， 也就不會發生了。 套用在牙科自費療程上，或多或少也有相同的意味。 病人只願意花比較少的價錢換取自費療程， 也表示他有可能接受的是比較compromised的治療計畫， 中長期看起來，成本效益並沒有比較高，甚至還是大虧本錢的行為。 如病人只能花比較少的錢把endo後的牙齒補起來， 而非心一狠從錢包掏錢出來做crown， （即使是自費，補牙的成本還是遠小於crown的。） 只補牙的病人，在5年10年後，可能就得花3顆crown的錢做bridge。 如此一來，病人可能乾脆放棄治療，缺牙數從一顆到兩顆到全口， 最後病人得花很多錢，牙醫得花許多勞力跟心力治療溝通， 讓兩邊在生活品質和心情上都不見得討好。 XXX 因為手頭拮据，而沒有辦法從長遠成本效益來做打算， 在日常生活裡到處都是。 在美國，速食店多半開在平均薪資較低的社區， 而收入較低的人，也傾向依靠比較不健康的食物來生活。 （請見西雅圖的例子：http://tinyurl.com/yazgar7； 紀錄片Food, Inc. http://tinyurl.com/cgarks也對這個議題有著墨） 這在美國形成一個很可怕的惡性循環：生活水準低的人靠不健康的食物維生， 慢性病的人在這個族群裡也多，他們必須花很多錢在醫療支出， 可是他們看不起醫生，也沒錢改變自己的飲食習慣， 有些低收入戶的成員有可能就這樣默默從人間消失， 讓一家的唯一經濟來源可能就這樣垮了。 這對美國傾向於自由派、或是民主黨的人來說， 美國有人因為貧窮而無法接受適當的醫療或改善生活習慣， 是很不能忍受的事； 可是對傾向保守派、共和黨的人來說，他們不能容忍同性戀跟墮胎， 卻覺得類似低收入戶這樣慢性自殺的行為，是自由意志選擇下的結果， 這群人必須自行承擔這樣的後果。 這個版有人說，美國人在健保這個議題，頭腦非常清楚， 這句話只說對一半，因為以美國現在紅藍分裂壁壘分明的情況， 頭腦清楚的人，大概佔美國總人口的40-50%左右。 藍州的人一直都沒搞清楚，為什麼科學證據明明就顯示， 美國醫療的高支出並沒有反應在美國人的健康程度上（http://tinyurl.com/ylsg64d）； 而紅州的居民在現行的保險制度下，投保率比藍州低， 明明就是實行健保改革後的最大受益人，（http://tinyurl.com/ygpdjno） 卻反而不支持這樣的政策。 所以共和黨還是民主黨誰是對的呢？ 這跟自由經濟跟社會經濟之爭其實是很像的：兩邊對這個世界的描述， 各自都說對了一部分，大家也都默默的往中間靠攏了， 可是因為某些利益，沒有人願意承認對方是對的。 雖然這樣說，版上應該有許多人不同意， 可是我想美國的健保改革這件事，也是一樣的。 美國人要不要健保，跟頭腦清不清楚也許無關，而跟這個人的價值觀比較有關。 XXX 當然，牙科自費的發生與否，自由市場經濟的理論只能解釋一部分， 人類行為有太多無法用經濟模型說清的狀況。 然而，醫療行為在不同的經濟體制下如何發生， 是醫界和牙醫界都必須正視的大哉問。 可惜，我們專注的學習技能，對這個世界跟人性卻認識太少， 往往懂了或有能力抉擇時，都已經快要退休也無法做太大的改變了。 小七的咖啡也太強了吧！我居然能從牙科自費扯到美國健保改革......orz --

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