这篇文章是今天摄取太多咖啡因， 读了《脏钱》(http://tinyurl.com/y8lxp8q)这本书的有感而发， 和那篇被删的「净利480万缴4万」的爱的结晶......orz 连半吊子经济学家都称不上的我，没有要战的意思， 不过如果文章引战的话，我会自D，或请版主就把文章删了吧！ 姑且不论写下那篇文章的版友的文字，对牙医界的人来说有多麽，嗯，annoyed， （我想有些同行的感想应该不只是annoyed的程度吧！） 他决定愿意花多少钱来进行牙科自费疗程的思考历程， 是很有经济学概念的。 「自费」是非常自由市场概念的行为， 取决於病人愿意掏多少钱出来， 跟牙医收多少钱才愿意付出自己的时间与劳力来进行治疗。 病人这一端，考虑的因素不外乎，我有多少收入，收入该怎麽分配， 收入中有多少百分比花在牙科自费是合理的， 大白话就是，我花了这些银子进行治疗，生活品质有无改善， 是不是合乎成本效益； 甚至是像这位版友的，「让牙医师净利多少缴多少税」等， 病人有没有被满足或是取悦或是奇摩子好不好的考量。 牙医师这端，除了可见的开业/执业成本，还包括不可见的训练成本， 跟大概很少病人能想到的退休成本（大部分的牙医是没有退休金的）、 健康成本（最大宗的大概是看复健科跟学瑜珈这类事吧！泪......)、 跟生涯规划问题（在几岁之前赚到可以退休的存款，然後就收山）等。 如果病人愿意付出Ａ价钱，牙医师收B价钱，才愿意开始治疗， 「自费医疗」会不会发生，会怎麽发生，取决於A和B之间有多少歧异度。 A=B，双方皆大欢喜； A<B，自费这件事也许不会成立，或许病人不会得到最上策的治疗， 或是牙医为了生存而降格以求（当降价才有钱赚的时候）； A>B，病人有资格捧着钱到处找自己心目中理想的牙医， 还有行外人见牙医有利可图，有越来越多人愿意进这个行业。 自由市场的美好之处，就是包括牙医跟病人都可以依照自己的需求， 决定治疗开始的价格是多少。 年轻牙医师可以在继续教育时学了一个新刀法， 低价甚至无偿治疗一个有适应症的病人，当作练刀； 而有治疗需求却没有钱的病人，也可以视自己愿不愿意冒着「刀开坏」的风险， 决定是否藉着这个机会进行该有的治疗； 或是资深很有经验、甚有口碑的牙医，病人太多了，多到不得不以价制量， 减少病人数以维持治疗跟生活品质； 而非这样的牙医不看的病人，自然就心甘情愿捧着大把银子上门； 其他情形族繁不及备载。 总之，每个有治疗需求的萝卜，只要愿意勤快多跑几家牙医诊所， 应该都能找到价钱令人满意的萝卜坑， 包括那位觉得植牙值5万的版友。 这一点是力求公平交易，将治疗费用锁死在一个价码後， 可能就无法达到的完美调控。 病人可能会因为价钱一样，而不断往资深牙医那里挤， 年轻牙医因此失去磨练机会，资深牙医消耗得快，病人的待诊时间拉长， 学生觉得牙医这一行不好干，而不想入行等情况都有可能出现。 XXX 自由市场听起来很美好，可是也不是完全没有缺点。 如果这麽厉害，那前年底开始的，因为次贷危机造成的美国经济大衰退， 也就不会发生了。 套用在牙科自费疗程上，或多或少也有相同的意味。 病人只愿意花比较少的价钱换取自费疗程， 也表示他有可能接受的是比较compromised的治疗计画， 中长期看起来，成本效益并没有比较高，甚至还是大亏本钱的行为。 如病人只能花比较少的钱把endo後的牙齿补起来， 而非心一狠从钱包掏钱出来做crown， （即使是自费，补牙的成本还是远小於crown的。） 只补牙的病人，在5年10年後，可能就得花3颗crown的钱做bridge。 如此一来，病人可能乾脆放弃治疗，缺牙数从一颗到两颗到全口， 最後病人得花很多钱，牙医得花许多劳力跟心力治疗沟通， 让两边在生活品质和心情上都不见得讨好。 XXX 因为手头拮据，而没有办法从长远成本效益来做打算， 在日常生活里到处都是。 在美国，速食店多半开在平均薪资较低的社区， 而收入较低的人，也倾向依靠比较不健康的食物来生活。 （请见西雅图的例子：http://tinyurl.com/yazgar7； 纪录片Food, Inc. http://tinyurl.com/cgarks也对这个议题有着墨） 这在美国形成一个很可怕的恶性循环：生活水准低的人靠不健康的食物维生， 慢性病的人在这个族群里也多，他们必须花很多钱在医疗支出， 可是他们看不起医生，也没钱改变自己的饮食习惯， 有些低收入户的成员有可能就这样默默从人间消失， 让一家的唯一经济来源可能就这样垮了。 这对美国倾向於自由派、或是民主党的人来说， 美国有人因为贫穷而无法接受适当的医疗或改善生活习惯， 是很不能忍受的事； 可是对倾向保守派、共和党的人来说，他们不能容忍同性恋跟堕胎， 却觉得类似低收入户这样慢性自杀的行为，是自由意志选择下的结果， 这群人必须自行承担这样的後果。 这个版有人说，美国人在健保这个议题，头脑非常清楚， 这句话只说对一半，因为以美国现在红蓝分裂壁垒分明的情况， 头脑清楚的人，大概占美国总人口的40-50%左右。 蓝州的人一直都没搞清楚，为什麽科学证据明明就显示， 美国医疗的高支出并没有反应在美国人的健康程度上（http://tinyurl.com/ylsg64d）； 而红州的居民在现行的保险制度下，投保率比蓝州低， 明明就是实行健保改革後的最大受益人，（http://tinyurl.com/ygpdjno） 却反而不支持这样的政策。 所以共和党还是民主党谁是对的呢？ 这跟自由经济跟社会经济之争其实是很像的：两边对这个世界的描述， 各自都说对了一部分，大家也都默默的往中间靠拢了， 可是因为某些利益，没有人愿意承认对方是对的。 虽然这样说，版上应该有许多人不同意， 可是我想美国的健保改革这件事，也是一样的。 美国人要不要健保，跟头脑清不清楚也许无关，而跟这个人的价值观比较有关。 XXX 当然，牙科自费的发生与否，自由市场经济的理论只能解释一部分， 人类行为有太多无法用经济模型说清的状况。 然而，医疗行为在不同的经济体制下如何发生， 是医界和牙医界都必须正视的大哉问。 可惜，我们专注的学习技能，对这个世界跟人性却认识太少， 往往懂了或有能力抉择时，都已经快要退休也无法做太大的改变了。 小七的咖啡也太强了吧！我居然能从牙科自费扯到美国健保改革......orz --

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