America's headache The Economist Jan. 28th 2006 醫療問題是世界性的難題-英國人投下大把大把銀子，經營國民保健服務，無奈醫院髒兮 兮的，就診慢吞吞，英國人嘆銀彈虛"發"；德國女總理默克耳新官上任，主張改變健保收 費方式，飽受批評；加拿大保守黨總理哈柏在競選期間所提縮短醫療等候措施，爭議性綦 高，擾擾攘攘。放眼富有國家，富裕、人口老化與科技層出不窮，使得醫療支出成長超過 所得成長，因而衍生諸多問題。 不過說來說去，就是美國的醫療問題最大，醫療出支鉅幅膨脹，擠壓工資，缺乏健保的人 口增加，許多大企業乃至政府單位多有瀕於破產邊緣者。福特汽車最近宣稱2012年以前要 裁減三萬人。汽車行業今日困境，正是醫療成本上升所肇致。根據民意調查，醫療費用遽 漲普遍為美國人所詬病，另據預測，嬰兒潮人口已臨陸續退休潮，可能沖垮政府財政，布 希總統不得不有所更張，著手進行醫療改革。 環顧全球，美國醫療制度獨成一格，醫療支出占其GDP高達16﹪，每人每年平均要花6,280 美元，約略為富有國家平均的兩倍，卻又是富裕國家當中碩果僅存的未實施全民健保的國 家。出於歷史的偶然，美國人是透過企業參加健保，政府承接其餘，辦理窮人健保（ Medicaid）以及老人健保（Medicare）。 美國式健保固有其長處，例如他們選擇多，創新性高，從而要不是美國獨立挑起研究發展 重責大任，歐洲的醫療費用一定會高出現況許多。長處的背面就是短處，無保人口特別多 ，即其中犖犖大者，也最為外國人所批判，目前約有4,600萬人沒有健保。在美國，病重 送醫不管有保沒保，醫院不得拒絕受理，難怪好些人沒保卻似乎有恃無恐。這中間引發公 平性問題，此外，效率不彰令人驚訝，有人評估說，醫療支出當中有三成被浪費掉了。 政府介入點何在，也是各說各話，不少美國人瞧不起加拿大和歐洲醫療社會化。美國健保 雖說行政是私人企業辦理，但醫療支出加總起來，約有六成最終還是政府負擔，緣以企業 雖然挑起重擔，但得據以抵銷部分稅負，賴以維持企業承辦健保制度。就比例言，美國政 府的健保花費和OECD國家已經不相上下，但嬰兒潮這批人有花光老人健保之虞，企業界紛 紛規避為員工納保責任。究之實際，美國走向醫療社會化，趨向越來明顯。 環顧宇內，世界上絕無理想的健保制度，每個制度都既要發揮市場機制，又要利用公帑企 圖確保公平性，戰戰兢兢以赴。健保是公部門的一部分，市場功能畢竟有限；各樣各式利 益糾葛盤根錯節，彼此資訊又不對等，順了姑心，難免拂了嫂意。 醫療行為是由醫病雙方決定，卻由第三者付款，事情複雜化；其次則是選擇問題，私人保 險公司可能伺機藉詞排擠慢性病患和年長者，偏偏他們正是健保的主要用戶。 就長期觀點看，美國大概得摒棄部分市場特質，向歐洲社會化醫療靠攏，即由政府承辦基 本但具強制性的健康保險，其餘則讓私部門和其他公部門保險擔綱。如此這般，不必仿照 歐洲式課收健保費，而逕由公帑負擔。歐洲健保費猶如薪資稅，不無扭曲資源之嫌。政府 撥款補助保險人須將個人健康風險因素納入考量，以防各保險人競相排弱（多病者）而拉 強（健康者）。 這個制度?非理想，但可以減輕美式保險的短處，但保留其長處。此方短期內難以實現， 希拉蕊早在1993年推動健保改革方案，試圖立法強制企業為員工加保未果，美國人餘悸猶 存。布希囑意循序漸進，逐步推動，應該較為可行。 論抑制醫療成本上揚，事實上應有其他變革可以逐步付諸實施，美國健保行業一直在努力 提升各式效率實驗。聯邦政府是醫療服務般最大買主，理應可以推廣論質付費（pay for performance），此外，尚有訂定醫療訴訟求償上限、鬆綁公辦健保市場、賦予健保可攜 帶性等等方案。 布希總統的健保改革構想中，最嚴重的瑕疵厥為對辦理員工健保的企業大方補助，並允許 個人憑私人支付醫療用抵稅。如此大方送或有其政治號召力，但勢必惡化政府財政，增加 政府醫療負擔。這麼一來，各企業成本意識低落。必也提高其成本意識，才能省下經費， 把更多員工納入健保大傘下。 美國健保制度的確有賴小幅但逐項改革，不過改革方向一定要抓準。 --

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