America's headache The Economist Jan. 28th 2006 医疗问题是世界性的难题-英国人投下大把大把银子，经营国民保健服务，无奈医院脏兮 兮的，就诊慢吞吞，英国人叹银弹虚"发"；德国女总理默克耳新官上任，主张改变健保收 费方式，饱受批评；加拿大保守党总理哈柏在竞选期间所提缩短医疗等候措施，争议性綦 高，扰扰攘攘。放眼富有国家，富裕、人口老化与科技层出不穷，使得医疗支出成长超过 所得成长，因而衍生诸多问题。 不过说来说去，就是美国的医疗问题最大，医疗出支钜幅膨胀，挤压工资，缺乏健保的人 口增加，许多大企业乃至政府单位多有濒於破产边缘者。福特汽车最近宣称2012年以前要 裁减三万人。汽车行业今日困境，正是医疗成本上升所肇致。根据民意调查，医疗费用遽 涨普遍为美国人所诟病，另据预测，婴儿潮人口已临陆续退休潮，可能冲垮政府财政，布 希总统不得不有所更张，着手进行医疗改革。 环顾全球，美国医疗制度独成一格，医疗支出占其GDP高达16﹪，每人每年平均要花6,280 美元，约略为富有国家平均的两倍，却又是富裕国家当中硕果仅存的未实施全民健保的国 家。出於历史的偶然，美国人是透过企业参加健保，政府承接其余，办理穷人健保（ Medicaid）以及老人健保（Medicare）。 美国式健保固有其长处，例如他们选择多，创新性高，从而要不是美国独立挑起研究发展 重责大任，欧洲的医疗费用一定会高出现况许多。长处的背面就是短处，无保人口特别多 ，即其中荦荦大者，也最为外国人所批判，目前约有4,600万人没有健保。在美国，病重 送医不管有保没保，医院不得拒绝受理，难怪好些人没保却似乎有恃无恐。这中间引发公 平性问题，此外，效率不彰令人惊讶，有人评估说，医疗支出当中有三成被浪费掉了。 政府介入点何在，也是各说各话，不少美国人瞧不起加拿大和欧洲医疗社会化。美国健保 虽说行政是私人企业办理，但医疗支出加总起来，约有六成最终还是政府负担，缘以企业 虽然挑起重担，但得据以抵销部分税负，赖以维持企业承办健保制度。就比例言，美国政 府的健保花费和OECD国家已经不相上下，但婴儿潮这批人有花光老人健保之虞，企业界纷 纷规避为员工纳保责任。究之实际，美国走向医疗社会化，趋向越来明显。 环顾宇内，世界上绝无理想的健保制度，每个制度都既要发挥市场机制，又要利用公帑企 图确保公平性，战战兢兢以赴。健保是公部门的一部分，市场功能毕竟有限；各样各式利 益纠葛盘根错节，彼此资讯又不对等，顺了姑心，难免拂了嫂意。 医疗行为是由医病双方决定，却由第三者付款，事情复杂化；其次则是选择问题，私人保 险公司可能伺机藉词排挤慢性病患和年长者，偏偏他们正是健保的主要用户。 就长期观点看，美国大概得摒弃部分市场特质，向欧洲社会化医疗靠拢，即由政府承办基 本但具强制性的健康保险，其余则让私部门和其他公部门保险担纲。如此这般，不必仿照 欧洲式课收健保费，而迳由公帑负担。欧洲健保费犹如薪资税，不无扭曲资源之嫌。政府 拨款补助保险人须将个人健康风险因素纳入考量，以防各保险人竞相排弱（多病者）而拉 强（健康者）。 这个制度?非理想，但可以减轻美式保险的短处，但保留其长处。此方短期内难以实现， 希拉蕊早在1993年推动健保改革方案，试图立法强制企业为员工加保未果，美国人余悸犹 存。布希嘱意循序渐进，逐步推动，应该较为可行。 论抑制医疗成本上扬，事实上应有其他变革可以逐步付诸实施，美国健保行业一直在努力 提升各式效率实验。联邦政府是医疗服务般最大买主，理应可以推广论质付费（pay for performance），此外，尚有订定医疗诉讼求偿上限、松绑公办健保市场、赋予健保可携 带性等等方案。 布希总统的健保改革构想中，最严重的瑕疵厥为对办理员工健保的企业大方补助，并允许 个人凭私人支付医疗用抵税。如此大方送或有其政治号召力，但势必恶化政府财政，增加 政府医疗负担。这麽一来，各企业成本意识低落。必也提高其成本意识，才能省下经费， 把更多员工纳入健保大伞下。 美国健保制度的确有赖小幅但逐项改革，不过改革方向一定要抓准。 --

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