原因－健保擺盪在市場與管制之間 作者：莊素玉採訪，林芳儀整理　3,15,2005 ／第319期 「整個健保制度把醫生變成一個受雇者，變成一個支薪的受雇者，而且他的所得完全以量 取勝，」也是腎臟科醫生出身、前立法委員沈富雄說。「無情地把傳統醫生這個行業的自由 精神活生生地剝奪掉。」 　白色巨塔內，高高在上的醫學院教授自由精神被活生生地剝奪掉，位處鄉村小鎮的地區 醫院也不好受。 小鎮醫院關的關，倒的倒 　近十年來，關掉比例最多的是位處鄉村小鎮的地區醫院，約有四四七家。竹山秀傳醫院院 長謝輝龍說，「每一個經營者都在咬緊牙關地撐。」 　「這是醫界的寒冬，不曉得冬天會有多長，」台南縣佳里綜合醫院副院長邵詩媛說。這天 的佳里鎮太陽很大、大年初五剛上班的日子，樓下醫院門診大廳門庭若市，與醫界的寒冬呈 現強烈的對比。台南縣沿海包括佳里有六個鄉鎮，總共有二十萬人。但一下子蓋了三大棟又 新又大的地區醫院，如教會醫院、新樓醫院、佳里綜合醫院，還不包含已經倒掉關閉的崇德 醫院。 　邵詩媛所指的是中央健保局要把所有醫院在二○○三年所申請到的健保金額，要在今年做 個結算，要再拿三千萬元。 　「怎麼辦？錢都花了，稅都繳了，現在還要被追溯扣款，」邵詩媛說，「九二年的結算有 差，九三年會更辛苦。我的先生開工廠，要是多努力就能接到訂單。可是醫院不行，多努力 ，所申請到的健保總額受到限制。」 　一名財團法人醫院院長觀察最基層的診所（位於醫學中心、區域醫院、地區醫院之下的第 四階）現在很少叫，因為他們得到執政黨的一個主流派系的照顧，把民眾診療的掛號費降到 五○元，不足部份由健保局補助。譬如說醫師診療費是二一○元，民眾部份負擔是五○元， 健保局就補貼給診所一六○元。但病人到醫學中心、大醫院掛號費是一五○元，健保局就只 補助六○元。 　由於最基層的診所掛號費只有五○元，生小病的民眾自然會到鄰近的小診所去。而醫學中 心則由於容易獲得病人的信任，有什麼疑難雜症，病人跑最高一級的醫學中心、次高一級的 大型縣市區域醫院看病，自然比較安心。 　於是夾在醫學中心、區域醫院與最基層診所之間的地區醫院自然最辛苦。 　實施十年來，全民健保已支出了二兆八千多億元。每年三千億元左右的全民健保定額分給 全國三萬六千多家醫院、十八萬個醫生。 健保明顯現出破產徵兆 　如果健保維持現狀不改變，衛生署已經預估由二○○六年開始入不敷出達三八一億元，一 直加重到二○○九年短缺高達一五八九億元。健保局指出，入不敷出就是破產的意思。（見 一○二頁表一） 　如果真的在二○○九年不夠一五八九億元，以現在健保三千七百億的支出，到時醫院真的 是要面臨「要一塊給五毛」的窘境了。 　所以近三年來，健保局一直在緊縮支出。頭七年幾乎年年一○％以上的成長，近三年來則 是四、五％的成長。未來呢？ 　老年化社會的來臨，勢必使健保投入無底洞的深淵。台大醫院院長林芳郁指出，「不要忘 記我們的人口一直在老化。一個六十五歲以上的老人所花費的醫療費用是一個青壯年的二十 倍到三十倍以上的費用。」 　林芳郁又指出，「有很多新的儀器設備及新藥出來，你要不要用？但是健保費用就這麼多 ，你要用就要一直花費。一顆治療肺癌的新藥就要兩百元，要治療一個療程就要花幾十萬元 。」 　怎麼辦呢？ 　不緊縮不行，因為健保局的支出永遠追不上收入。包山包海的健保給付幾乎使得病人的需 求愈來愈高。 皇帝與御醫 　長庚決策委員會主任委員吳德朗舉例，淋巴癌的檢查可以有三種方式，可以電腦斷層掃描 、可以磁子共振、ＰＥＴ攝影。三種檢查方式都很貴，但是病人可能三種都要。「現在醫病 關係變得非常複雜，他上網路取得資訊，你能不給他做這些檢查嗎？」吳德朗感嘆。「醫病 關係會變成皇帝（病人）與御醫，」他又說。 　台灣的醫療費用是全世界著名便宜的。許多住在國外的僑民都回台灣看病。一名美國僑民 得了癌症也飛回台灣直奔榮總看病。「事前還可以在美國先在網路上預約好回台看病的時間 ，」一名住在洛杉磯的僑民說。 　前立法委員沈富雄指出，像攝護腺癌症開刀，健保局給個三萬五千元，在美國大概要給三 十萬元。 　醫院、民眾、醫師三者皆輸 　健保制度出問題，醫院、民眾、醫師三者皆輸。醫院無法經營、醫生薪水低、病人醫療品 質不好。 黃崑巖：沒有生命觀的醫生　看病不看人 　（教育部醫學教育委員會主任委員） 　醫療是結果不是原因，原因在教育、在社會的品質。我們這個社會庸俗得不得了。邱小妹 ，林重威、林朝祥、林永祥、ＳＡＲＳ時候其他很多事件已經又聯想到九二一，又聯想到八 掌溪，你如果這一連串把它連起來的話，你就曉得台灣的問題在於社會，在價值觀、在教育 。 　我曾經帶過醫師團體，到歐洲去遊說歐盟國家支持我們進入世界衛生組織，但是我發現我 們的醫師沒有話題。說到法國大革命或是英國哪一個國王，那個時候是怎樣，或是蘇格蘭的 醫師在台灣到底做了什麼，沒有什麼話題，也沒有生命觀，恐怕生命觀是同心圓的中心。如 果你有道德，有愛別人、是利他主義的人的話，他會變成壞的人？敢做那種不看病人就決定 轉院的人嗎？ 　所以有醫德結果是直接連到邱小妹，因為我們對人性的挖掘能力差，差，就是差在這裡。 你以後要怎樣去延伸？我想有一個道德的醫生，他的底子如果很強的話，他一定有醫德。如 果認為生命可貴，那他在行醫的時候也會表現生命可貴，不會說不看病就可以決定轉院。 　美國的醫學院協會的四個醫學教育的目標，第一個是利他主義，第二個才是知識，第三個 是看病的技巧，第四個則是敬業精神。 　先做人，再教做人，再做醫師。如果你有倫理，你就不怕他到了臨床沒有醫學倫理，如果 道德的基礎、勇氣打得很好，有預科、送他到臨床，臨床再爛，風氣再壞，如果有道德的話 ，他有醫德。 　 台灣的教育應該要重來。（莊素玉採訪，林芳儀整理） --

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