原因－健保摆荡在市场与管制之间 作者：庄素玉采访，林芳仪整理　3,15,2005 ／第319期 「整个健保制度把医生变成一个受雇者，变成一个支薪的受雇者，而且他的所得完全以量 取胜，」也是肾脏科医生出身、前立法委员沈富雄说。「无情地把传统医生这个行业的自由 精神活生生地剥夺掉。」 　白色巨塔内，高高在上的医学院教授自由精神被活生生地剥夺掉，位处乡村小镇的地区 医院也不好受。 小镇医院关的关，倒的倒 　近十年来，关掉比例最多的是位处乡村小镇的地区医院，约有四四七家。竹山秀传医院院 长谢辉龙说，「每一个经营者都在咬紧牙关地撑。」 　「这是医界的寒冬，不晓得冬天会有多长，」台南县佳里综合医院副院长邵诗媛说。这天 的佳里镇太阳很大、大年初五刚上班的日子，楼下医院门诊大厅门庭若市，与医界的寒冬呈 现强烈的对比。台南县沿海包括佳里有六个乡镇，总共有二十万人。但一下子盖了三大栋又 新又大的地区医院，如教会医院、新楼医院、佳里综合医院，还不包含已经倒掉关闭的崇德 医院。 　邵诗媛所指的是中央健保局要把所有医院在二○○三年所申请到的健保金额，要在今年做 个结算，要再拿三千万元。 　「怎麽办？钱都花了，税都缴了，现在还要被追溯扣款，」邵诗媛说，「九二年的结算有 差，九三年会更辛苦。我的先生开工厂，要是多努力就能接到订单。可是医院不行，多努力 ，所申请到的健保总额受到限制。」 　一名财团法人医院院长观察最基层的诊所（位於医学中心、区域医院、地区医院之下的第 四阶）现在很少叫，因为他们得到执政党的一个主流派系的照顾，把民众诊疗的挂号费降到 五○元，不足部份由健保局补助。譬如说医师诊疗费是二一○元，民众部份负担是五○元， 健保局就补贴给诊所一六○元。但病人到医学中心、大医院挂号费是一五○元，健保局就只 补助六○元。 　由於最基层的诊所挂号费只有五○元，生小病的民众自然会到邻近的小诊所去。而医学中 心则由於容易获得病人的信任，有什麽疑难杂症，病人跑最高一级的医学中心、次高一级的 大型县市区域医院看病，自然比较安心。 　於是夹在医学中心、区域医院与最基层诊所之间的地区医院自然最辛苦。 　实施十年来，全民健保已支出了二兆八千多亿元。每年三千亿元左右的全民健保定额分给 全国三万六千多家医院、十八万个医生。 健保明显现出破产徵兆 　如果健保维持现状不改变，卫生署已经预估由二○○六年开始入不敷出达三八一亿元，一 直加重到二○○九年短缺高达一五八九亿元。健保局指出，入不敷出就是破产的意思。（见 一○二页表一） 　如果真的在二○○九年不够一五八九亿元，以现在健保三千七百亿的支出，到时医院真的 是要面临「要一块给五毛」的窘境了。 　所以近三年来，健保局一直在紧缩支出。头七年几乎年年一○％以上的成长，近三年来则 是四、五％的成长。未来呢？ 　老年化社会的来临，势必使健保投入无底洞的深渊。台大医院院长林芳郁指出，「不要忘 记我们的人口一直在老化。一个六十五岁以上的老人所花费的医疗费用是一个青壮年的二十 倍到三十倍以上的费用。」 　林芳郁又指出，「有很多新的仪器设备及新药出来，你要不要用？但是健保费用就这麽多 ，你要用就要一直花费。一颗治疗肺癌的新药就要两百元，要治疗一个疗程就要花几十万元 。」 　怎麽办呢？ 　不紧缩不行，因为健保局的支出永远追不上收入。包山包海的健保给付几乎使得病人的需 求愈来愈高。 皇帝与御医 　长庚决策委员会主任委员吴德朗举例，淋巴癌的检查可以有三种方式，可以电脑断层扫描 、可以磁子共振、ＰＥＴ摄影。三种检查方式都很贵，但是病人可能三种都要。「现在医病 关系变得非常复杂，他上网路取得资讯，你能不给他做这些检查吗？」吴德朗感叹。「医病 关系会变成皇帝（病人）与御医，」他又说。 　台湾的医疗费用是全世界着名便宜的。许多住在国外的侨民都回台湾看病。一名美国侨民 得了癌症也飞回台湾直奔荣总看病。「事前还可以在美国先在网路上预约好回台看病的时间 ，」一名住在洛杉矶的侨民说。 　前立法委员沈富雄指出，像摄护腺癌症开刀，健保局给个三万五千元，在美国大概要给三 十万元。 　医院、民众、医师三者皆输 　健保制度出问题，医院、民众、医师三者皆输。医院无法经营、医生薪水低、病人医疗品 质不好。 黄崑岩：没有生命观的医生　看病不看人 　（教育部医学教育委员会主任委员） 　医疗是结果不是原因，原因在教育、在社会的品质。我们这个社会庸俗得不得了。邱小妹 ，林重威、林朝祥、林永祥、ＳＡＲＳ时候其他很多事件已经又联想到九二一，又联想到八 掌溪，你如果这一连串把它连起来的话，你就晓得台湾的问题在於社会，在价值观、在教育 。 　我曾经带过医师团体，到欧洲去游说欧盟国家支持我们进入世界卫生组织，但是我发现我 们的医师没有话题。说到法国大革命或是英国哪一个国王，那个时候是怎样，或是苏格兰的 医师在台湾到底做了什麽，没有什麽话题，也没有生命观，恐怕生命观是同心圆的中心。如 果你有道德，有爱别人、是利他主义的人的话，他会变成坏的人？敢做那种不看病人就决定 转院的人吗？ 　所以有医德结果是直接连到邱小妹，因为我们对人性的挖掘能力差，差，就是差在这里。 你以後要怎样去延伸？我想有一个道德的医生，他的底子如果很强的话，他一定有医德。如 果认为生命可贵，那他在行医的时候也会表现生命可贵，不会说不看病就可以决定转院。 　美国的医学院协会的四个医学教育的目标，第一个是利他主义，第二个才是知识，第三个 是看病的技巧，第四个则是敬业精神。 　先做人，再教做人，再做医师。如果你有伦理，你就不怕他到了临床没有医学伦理，如果 道德的基础、勇气打得很好，有预科、送他到临床，临床再烂，风气再坏，如果有道德的话 ，他有医德。 　 台湾的教育应该要重来。（庄素玉采访，林芳仪整理） --

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