from 天下 全民如何搶救健保？ 作者：莊素玉　4,1,2005 ／第320期 實施十年、支出兩兆八千多億、各國健保專家艷羨「包山包海、美味無比」的台灣健保 ，形同破產，健保局還要再對外舉債。健保的危機重重，政府該如何整頓？民眾又該如何自 保？ 健保十週年所支出的醫療費用已成社會沉重負擔 　三月十八日、十九日連著兩天，在台大福華舉辦了健保十週年的國際研討會。來自台灣 、德國、英國、德國、日本、韓國以及美國的健保專家，齊聚一堂。各自分享各國健保的實 施狀況。 　各國的健保專家都很羨慕台灣健保給付幾乎包山包海，美味無比。 　中場休息時間，問一下國家衛生研究院醫療保健政策研究組主任石耀堂，健保的財務問題 要如何解決？他說，「你沒看今天報紙，阿扁說不會讓健保倒！」 　阿扁總統的一句話，就可以解決健保的即將破產？ 　醫療費用已經成為台灣沈重的負擔，而且像是沈入大海的石頭，看不到底部。實施十年來 ，全民健保已支出了兩兆八千多億元。本來衛生署預估由二○○六年開始入不敷出達三八一 億元，但事實上健保安全準備金到今年三月已經是零元。健保局原本計劃在四月份再向銀行 團融資，但又被立委抨擊健保局違法「調頭寸」，陷入兩難。因為健保局已經向銀行融資七 五五億，其中有四六三億元是北高兩市欠健保局的健保費。 　在台灣一年六千億的醫療支出中，健保支出就佔了三分之二，而健保支出當中，政府支出 了二八％，雇主出了三三％，被保險人按月扣繳了三九％。 　在兩千多億非健保支出當中，有四百五十億是政府補助公立醫院的支出，其餘是老百姓付 出的自費項目。 　個人的自費負擔項目有提高的趨勢。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春指出，健保一 開始的時候，個人負擔有減少的趨勢，但近幾年來，自費項目增加，個人負擔日漸增多。 　其實，跟先進國家相比，國人自費負擔已經偏高。台大衛生政策與管理研究所教授江東亮 指出，先進國家的國民只有自費付出四分之一到五分之一的醫療費用。美國是個失敗的例子 ，自費了五分之二，台灣是三分之一，也不低。 財務與品質的迷思 　阿扁總統的一句話並無法解決人體生命治療上，太多的「如果」所造成的迷思。 　第一個迷思是由健保局的層面來看。也就是健保局要如何給付醫生對病人的關懷與品質？ 　除了財務的問題引起關照之外，也有醫界呼籲要多注重健保之下的醫療品質問題。和信醫 院院長黃達夫感嘆，「整個健保都在處理財務問題。沒有一個人在談，到底健保設了以後， 病人有沒有得到真正的照顧？」 　江東亮建議，健保如果一直只管制費用，如同大禹的父親鯀治水，只會架高堤防，一直架 設申請健保給付的高門檻，讓健保不要決堤。有位最高醫學中心的教授說，在健保制度下， 許多有良心的醫師花許多時間來應付健保不合理的給付退件，他每次請助理寫申覆書寫到手 軟，浪費了許許多多的時間與精力。 　如果只是採取防堵的方法來治水，江東亮形容，就有如「氣球效應」，這邊捏一下，另外 一邊就會凸出來。 　「健保之下無里見（里見醫師是日劇白色巨塔內很有溫馨關懷的醫師），」台大內科教授 許金川感嘆覆巢之下無完卵。 買健康與買服務的迷思 　第二個迷思是由醫院的角度來看。 　思考究竟醫院為了確保可以得到健保支付，是要提供健康照護，或是要讓病情加重？ 　健保實施十年，學界呼籲要回頭思索健保原本的目的，如何去誘導全民健保的方向，「讓 老百姓買健康，不是買服務，」江東亮說。 　不像現在，醫院拚著搶業務，已出現醫院拉病人的狀況。 　曾經參與規劃全民健保的江東亮指出，全民健保的方向，第一是讓大家有個合理的就醫機 會，保障大家就醫的權利；第二，醫療費用的支出有個合理的範圍；第三，醫療資源要能夠 有效利用。 　醫療資源有沒有用在刀口上，是值得追蹤的問題。譬如說為什麼洗腎愈來愈多？「是這個 服務反而傷害了老百姓的健康，」江東亮說，「台灣人不喜歡洗腎、開刀，為什麼洗腎的病 人那麼多？」 　在台灣，洗腎的病人有四分之一的成因，是因為得了糖尿病。黃達夫舉例，要照顧好一個 糖尿病患者不是只有控制他的血糖而已，而是要有牙科、眼科、心臟血管科及護理人員一起 來照顧糖尿病患，大家一起合作，「讓糖尿病患回到正常生活，而不是很快就去洗腎。」 　再譬如，台灣七百多個人有一個醫生，美國三、四百人有一個醫生。「我們看病人的量是 人家的兩倍，醫生人數二分之一，生產力是人家四倍。每個醫院都很辛苦，做得跟狗一樣， 我們花掉的錢其實不少，為什麼每個人都做得這麼辛苦？」江東亮問。（見表二） 　第三個迷思，是從政府與民眾的角度來思考。 　要重新思考健保是福利還是保險？保險有支付的規範，否則會破產。福利則是政府要撥預 算出來負責福利可以實施。政府有錢嗎？課稅的來源在哪？ 　目前，全民健保的支付方式，看起來像是福利政策，不像保險，常常左右了病人的就診行 為，也影響了醫生看病的作業流程。 保險還是福利的迷思 　健保究竟是福利政策或是保險政策？竹北東元醫院骨科主治醫師王鍵元觀察，健保怎麼看 都是福利政策，因為外勞一個月只要繳兩百元，就可以看健保，高收入者若是一家四口一個 月則要扣繳近五千元健保費，四月一日多元微調方案實施後，甚至要繳到七千五百元。「怎 麼看都像是向高收入者扣繳所得稅，」王鍵元說。 　黃達夫也曾為文痛心呼籲：全民健保支付制度的優劣，決定了國內醫療向上提升或向下沈 淪。黃達夫認為現在的健保支付方式，在帶領國內醫療界走入向下沈淪。 　王鍵元指出，第一，台灣的醫療費用太便宜。健保給付一個病人的人工髖關節手術，十二 萬多，但獸醫開狗的人工髖關節手術，一邊三十萬元，兩邊就要六十萬元，「明顯地『人不 如狗』，」他說。第二，這麼便宜的保費，可是卻享受這麼多；保費應增加，但是誰也不敢 談。 　由於醫病關係惡化，導致醫生必須去做可能比較浪費的防禦性檢查及醫療。譬如電腦斷層 攝影必須在意識不清楚時才做，但是有一種腦內部出血會延遲性出血，腦內已有狀況了，但 是意識還清楚，這種是否可以先照呢？不先照，萬一是延遲性出現外顯症狀，家屬告醫生怎 麼辦？而醫生如果先照，查出病人正常，健保不給付，怎麼辦？ 　「為什麼每個人都做得很辛苦，卻沒有得到應有的報酬？區域中心這麼辛苦，拿到錢，也 不滿意，」一名新竹區域醫院的醫師感嘆。 　在這名醫師的醫院裡，內科醫師薪水只剩原來的三成，月薪不到十萬元，外科醫師只剩原 來的七成。內科醫師幾乎都離職了，改去外面開業或者消失了。這名醫師聽說英國的醫生早 上看診，下午開計程車貼補家用。他擔心台灣的醫生離這種處境也不遠了。台北榮總醫務企 管部副主任李偉強也很擔心醫生日後是不是要去開計程車。 重症與小病的迷思 　「為什麼喝醉酒、連續多次酒醉駕車出事，都可以享受健保的治療？為何打架鬧事砍人， 甚至槍擊案、自殘、自殺的救治都是由健保給付，而不是由砍人的、開槍的、自殘自殺的人 負責醫藥費用？這種給付方式保證賠，」王鍵元提及他在骨科常看到的刑事傷害及可歸責於 當事人自己的案例說。 　如果釐清是保險，那保險規範該如何訂？只保大病，不保小病？ 　也有人建議「政府不應考慮太多的事情，要釜底抽薪。既然是保險，就應該只保重症，門 診不應該健保，除非是慢性病，」腦神經外科醫師王大鈞說。 　最近衛生署考慮感冒藥就不保了，小兒科醫師林奏延立即提出質疑，小孩的發燒豈容忽視 ？ --

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