from 天下 全民如何抢救健保？ 作者：庄素玉　4,1,2005 ／第320期 实施十年、支出两兆八千多亿、各国健保专家艳羡「包山包海、美味无比」的台湾健保 ，形同破产，健保局还要再对外举债。健保的危机重重，政府该如何整顿？民众又该如何自 保？ 健保十周年所支出的医疗费用已成社会沉重负担 　三月十八日、十九日连着两天，在台大福华举办了健保十周年的国际研讨会。来自台湾 、德国、英国、德国、日本、韩国以及美国的健保专家，齐聚一堂。各自分享各国健保的实 施状况。 　各国的健保专家都很羡慕台湾健保给付几乎包山包海，美味无比。 　中场休息时间，问一下国家卫生研究院医疗保健政策研究组主任石耀堂，健保的财务问题 要如何解决？他说，「你没看今天报纸，阿扁说不会让健保倒！」 　阿扁总统的一句话，就可以解决健保的即将破产？ 　医疗费用已经成为台湾沈重的负担，而且像是沈入大海的石头，看不到底部。实施十年来 ，全民健保已支出了两兆八千多亿元。本来卫生署预估由二○○六年开始入不敷出达三八一 亿元，但事实上健保安全准备金到今年三月已经是零元。健保局原本计划在四月份再向银行 团融资，但又被立委抨击健保局违法「调头寸」，陷入两难。因为健保局已经向银行融资七 五五亿，其中有四六三亿元是北高两市欠健保局的健保费。 　在台湾一年六千亿的医疗支出中，健保支出就占了三分之二，而健保支出当中，政府支出 了二八％，雇主出了三三％，被保险人按月扣缴了三九％。 　在两千多亿非健保支出当中，有四百五十亿是政府补助公立医院的支出，其余是老百姓付 出的自费项目。 　个人的自费负担项目有提高的趋势。阳明大学卫生福利研究所副教授李玉春指出，健保一 开始的时候，个人负担有减少的趋势，但近几年来，自费项目增加，个人负担日渐增多。 　其实，跟先进国家相比，国人自费负担已经偏高。台大卫生政策与管理研究所教授江东亮 指出，先进国家的国民只有自费付出四分之一到五分之一的医疗费用。美国是个失败的例子 ，自费了五分之二，台湾是三分之一，也不低。 财务与品质的迷思 　阿扁总统的一句话并无法解决人体生命治疗上，太多的「如果」所造成的迷思。 　第一个迷思是由健保局的层面来看。也就是健保局要如何给付医生对病人的关怀与品质？ 　除了财务的问题引起关照之外，也有医界呼吁要多注重健保之下的医疗品质问题。和信医 院院长黄达夫感叹，「整个健保都在处理财务问题。没有一个人在谈，到底健保设了以後， 病人有没有得到真正的照顾？」 　江东亮建议，健保如果一直只管制费用，如同大禹的父亲鲧治水，只会架高堤防，一直架 设申请健保给付的高门槛，让健保不要决堤。有位最高医学中心的教授说，在健保制度下， 许多有良心的医师花许多时间来应付健保不合理的给付退件，他每次请助理写申覆书写到手 软，浪费了许许多多的时间与精力。 　如果只是采取防堵的方法来治水，江东亮形容，就有如「气球效应」，这边捏一下，另外 一边就会凸出来。 　「健保之下无里见（里见医师是日剧白色巨塔内很有温馨关怀的医师），」台大内科教授 许金川感叹覆巢之下无完卵。 买健康与买服务的迷思 　第二个迷思是由医院的角度来看。 　思考究竟医院为了确保可以得到健保支付，是要提供健康照护，或是要让病情加重？ 　健保实施十年，学界呼吁要回头思索健保原本的目的，如何去诱导全民健保的方向，「让 老百姓买健康，不是买服务，」江东亮说。 　不像现在，医院拚着抢业务，已出现医院拉病人的状况。 　曾经参与规划全民健保的江东亮指出，全民健保的方向，第一是让大家有个合理的就医机 会，保障大家就医的权利；第二，医疗费用的支出有个合理的范围；第三，医疗资源要能够 有效利用。 　医疗资源有没有用在刀口上，是值得追踪的问题。譬如说为什麽洗肾愈来愈多？「是这个 服务反而伤害了老百姓的健康，」江东亮说，「台湾人不喜欢洗肾、开刀，为什麽洗肾的病 人那麽多？」 　在台湾，洗肾的病人有四分之一的成因，是因为得了糖尿病。黄达夫举例，要照顾好一个 糖尿病患者不是只有控制他的血糖而已，而是要有牙科、眼科、心脏血管科及护理人员一起 来照顾糖尿病患，大家一起合作，「让糖尿病患回到正常生活，而不是很快就去洗肾。」 　再譬如，台湾七百多个人有一个医生，美国三、四百人有一个医生。「我们看病人的量是 人家的两倍，医生人数二分之一，生产力是人家四倍。每个医院都很辛苦，做得跟狗一样， 我们花掉的钱其实不少，为什麽每个人都做得这麽辛苦？」江东亮问。（见表二） 　第三个迷思，是从政府与民众的角度来思考。 　要重新思考健保是福利还是保险？保险有支付的规范，否则会破产。福利则是政府要拨预 算出来负责福利可以实施。政府有钱吗？课税的来源在哪？ 　目前，全民健保的支付方式，看起来像是福利政策，不像保险，常常左右了病人的就诊行 为，也影响了医生看病的作业流程。 保险还是福利的迷思 　健保究竟是福利政策或是保险政策？竹北东元医院骨科主治医师王键元观察，健保怎麽看 都是福利政策，因为外劳一个月只要缴两百元，就可以看健保，高收入者若是一家四口一个 月则要扣缴近五千元健保费，四月一日多元微调方案实施後，甚至要缴到七千五百元。「怎 麽看都像是向高收入者扣缴所得税，」王键元说。 　黄达夫也曾为文痛心呼吁：全民健保支付制度的优劣，决定了国内医疗向上提升或向下沈 沦。黄达夫认为现在的健保支付方式，在带领国内医疗界走入向下沈沦。 　王键元指出，第一，台湾的医疗费用太便宜。健保给付一个病人的人工髋关节手术，十二 万多，但兽医开狗的人工髋关节手术，一边三十万元，两边就要六十万元，「明显地『人不 如狗』，」他说。第二，这麽便宜的保费，可是却享受这麽多；保费应增加，但是谁也不敢 谈。 　由於医病关系恶化，导致医生必须去做可能比较浪费的防御性检查及医疗。譬如电脑断层 摄影必须在意识不清楚时才做，但是有一种脑内部出血会延迟性出血，脑内已有状况了，但 是意识还清楚，这种是否可以先照呢？不先照，万一是延迟性出现外显症状，家属告医生怎 麽办？而医生如果先照，查出病人正常，健保不给付，怎麽办？ 　「为什麽每个人都做得很辛苦，却没有得到应有的报酬？区域中心这麽辛苦，拿到钱，也 不满意，」一名新竹区域医院的医师感叹。 　在这名医师的医院里，内科医师薪水只剩原来的三成，月薪不到十万元，外科医师只剩原 来的七成。内科医师几乎都离职了，改去外面开业或者消失了。这名医师听说英国的医生早 上看诊，下午开计程车贴补家用。他担心台湾的医生离这种处境也不远了。台北荣总医务企 管部副主任李伟强也很担心医生日後是不是要去开计程车。 重症与小病的迷思 　「为什麽喝醉酒、连续多次酒醉驾车出事，都可以享受健保的治疗？为何打架闹事砍人， 甚至枪击案、自残、自杀的救治都是由健保给付，而不是由砍人的、开枪的、自残自杀的人 负责医药费用？这种给付方式保证赔，」王键元提及他在骨科常看到的刑事伤害及可归责於 当事人自己的案例说。 　如果厘清是保险，那保险规范该如何订？只保大病，不保小病？ 　也有人建议「政府不应考虑太多的事情，要釜底抽薪。既然是保险，就应该只保重症，门 诊不应该健保，除非是慢性病，」脑神经外科医师王大钧说。 　最近卫生署考虑感冒药就不保了，小儿科医师林奏延立即提出质疑，小孩的发烧岂容忽视 ？ --

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