6/29 自由廣場 醫師養成的本質與內涵 ⊙蔡景仁 　拜讀賴其萬教授「由醫師養成看多元入學的重要性」（自由廣場，六月六日）， 其訴求是由醫師養成看多元入學的重要性，但是文中並未討論醫師養成為什麼需 要用多元入學來選擇醫學生，難道挑選了適合學醫的人才，一定有助於醫師的養 成嗎？其實，台灣的人文社會風氣不但一直在考驗醫學教育的成果，而且也在考 驗醫學教育者的良心。成功的醫學教育才能訓練出禁得起人文社會和經濟等嚴苛 考驗的醫學人才。 　醫師養成主要是由醫學生開始，無論是 現在或未來，或是任何招收醫學生的 方式，要真正替台灣的明天培養「有能力、有愛心，終身學習而且有社會責任感 的醫生」，其重點應該是要如何改善現行醫學教育的缺失，以求培訓真正的良醫。 醫學院如果能夠落實導師制度和主動提供諮詢，以求隨時積極的發掘和關注不適 應、缺少興趣，甚至不適合的醫學生，透過了解其背景和因素，正向引導或必要 時輔導早日轉系。此外，在醫師養成的過程中，對醫學生的評估，以及對取得醫 師執照和專科醫師證書的關卡，不能單靠紙筆考試來測驗其醫學知識，這些都同 時需要有在當見習、實習 醫師或住院醫師時的指導者做人品和行為評估而淘汰 不適合者。醫師養成過程中沒有淘汰制度，那麼還能期待不適任者當個好醫師 嗎？這些在醫學養成教育中防患未然的改善，可能比全面性的改革招生方式來得 實際。 政策的優越性與可行性意義不同 　在政策上提出一個方案，類似於科學研究提出一個假說，但是政策方案實行的 成敗比較像在驗證這個方案（假說）的可行性，並不是驗證它的優越性。毋庸置 疑的是，任何人都可提出自認為最好的政策，當然包括引入世界先進國家的政 策。其實，很多人都會同意多元化入學的優越性，然而最重要的是要充分的思考 和討論這個政策的適用性。 　如果大家不健忘，將近二十年前所提倡而且也在一些醫學院實行的後醫系制 度，其實也是拷貝自美國。就立意而言，當年提倡者和支持者不都認為它可以完 美的補七醫制的不足，但是萬萬沒想到原意與考生的想法竟南轅北轍，而終告失 敗。或許當年也有人質疑後醫系制度在台灣的適用性，但他們畢竟只能反映而無 決策權。現今最熱門的多元化入學方案，其實也是引進自美國，在台灣這一特殊 人文社會環境下還是需要全面的考量其適用性，以免發生理想與現實的大差距。 　社會大眾質疑公平性，其本質是「人」所造成的因素，這 也可以理解黃達夫 院長「人本教育的實踐才是治本之道」（自由廣場，六月十五日）認為大多數人 並不是不認同多元化入學的理念，而是對「人」的不信任。現今社會上普遍地認 為台灣一直有人為的不公平，例如各大醫學中心迄今還是有空降主治醫師，或為 兒女安排進入所期待科別擔任住院醫師的事例。而為了因應多元化入學的要求， 竟然有提出不可靠的推薦函和過去的經歷證明等上有政策下有對策的破招方 式，另外還可對相關人士施以人情壓力。那麼，這些藉由投機而被評選出優秀的 準醫學生，未來成為人師的時候 ，一樣容易受到人情壓力，這豈不是今日社會 不良風氣惡性循環的一個切入點嗎？也正是賴教授在文中指出的報應。 革「人」與革「心」 　要消除投機這個陋習，只能透過人文、道德和教育內涵的 改變，對整個台灣 人文社會做一番革命。這種革命的本質是革「心」，使社會上的人減少「不對的 想法」，而不是革「人」的將這些人曝光或處罰。黃院長在「別搞錯憤怒的對象」 （自由廣場，六月十八日）鼓勵要做以願景為出發點的憤怒者，認為質疑者沒有 把憤怒發洩在「對的地方」，應該針對徇私自利的醫界當權者等「不對的人」，而 不是「對的制度」發怒。他更進一步提倡克服「對人不信任」的勇氣，的確是令 人佩服，這種對「人」的革命，在講究人情的台灣社會，對大部份的人的確是高 難度，這也是取消高中 生保送制度的最大原因吧！當今台灣積習已久的不良人 文社會風氣，一般說來的確比歐美先進國家的水準還落後，當然我們難以實現在 歐美國家實行起來優良而少有缺失的制度。難怪黃院長要呼籲人本教育的實踐， 才是治本之道，也就是由家庭教育開始，再延伸到基礎教育、養成教育和社會教 育，全面且長久持續的進行，才能改變社會大眾的素養、觀念和心態，以形成健 康的人文社會風氣與環境。這是一條艱辛的路，不但要靠有心人提倡，還要有全 台灣人的共識。 如何爭取對多元化入學的信任 　賴教授另外在「再談由醫師養成看多元入學 的重要性」（自由廣場，六月十日） 強調不應因噎廢食而一味反對，認為反對者並未有力地提出多元化入學的不可行 性，並且強調實行之時，要有的準備與配套措施很多；誠如賴教授的回應，要全 盤接受國外模式的「移植」之前，一定要先能對時下的一些問題做到充分的準備， 才能真正發揮合理、公正、客觀的基本精神。然而，那些項目都不是一朝一夕就 可以做到的，那麼倒不如先好好把握近十多年來各大學的「推薦甄選」和「申請 入學」的經驗，坦白檢討，看看這個實驗性方案實行的結果，明確公佈所有缺失， 逐一檢討，並同時 對高中老師、社會人士、醫學院老師等，以此為主題進行繼 續教育、工作坊和研討會，等到獲得更多數人的認同與共識，才開始全面實行， 可能會更順利圓滿。 　目前在台灣的教育政策上，多元化入學制的推行是全面性應用於各科系，而不 只侷限在招考醫學生，因此當前最重要的課題是，如何利用目前在醫學系已實行 的小規模多元化入學，進行回溯性與前瞻性追蹤研究，並且坦白提供違反公平性 的比率、方式及處理方法，如果做不到這一點，那麼還是難以說服社會大眾。唯 有這樣事實的反映，才能評估在醫學系完全採用多元化入學的適當性。（作者蔡 景仁╱成大醫院神經科部主治醫師） 集結共識為培養優良醫師而努力 7/2 ⊙黃達夫 　「醫學教育」確實是醫師養成過程中最重要的一環。在這個觀點上，我和蔡景 仁教授是一致的（蔡景仁「醫師養成的本質與內涵」，自由廣場，六月廿九日）。 事實上，教育部也有同樣的認知，所以在三年前，教育部委託成大醫學院創院院 長黃崑巖教授成立「台灣醫學院評鑑制度」（ＴＭＡＣ）來監督、指導國內醫學 院入學方法及醫學教育內涵的改善與革新，希望藉著這個機制來提升國內的醫學 教育。因此，入學方法的改變也是整個醫學教育改革的另一個重要的環節。 　我個人在國外行醫、教學三十多年，在國內行醫、教學也已進入第十三年。這 些年來，接觸了不少來自國內不同醫學院、不同醫院的醫學生與住院醫師。我發 現他們和美國醫學生和住院醫師最大的不同是，國內有相當大百分比的醫學生與 住院醫師並不了解醫療工作的原動力來自對「人」的關心以及對生命的尊重，而 不是對醫學的興趣。不少人以為診斷和治療疾病才是他們的工作，對於照顧病人 並沒有多大的興趣。 　我一直認為如果只是對醫學有興趣的人大可不必當醫師，而應進入醫學研究的 領域。我多年的觀察更發現只有真正關心「人」的醫師才可能為病人赴湯蹈火， 幫病人做生死的決戰。缺乏這個人格特質的醫師，往往在緊急的關頭，不能為病 人做最正確、最合理的決定。 　所以，入學時，選擇適合當醫師的醫學生是一個非常重要的關卡。當然，我也 認為不管你怎麼用心選擇，仍然可能選錯人，就跟我們選人生的伴侶一樣。所以， 在醫學生及住院醫師訓練期間，提供諮詢並主動的輔導絕對是重要的。及早為不 適任的醫學生、住院醫師另尋出路也是醫學教育機構應負的責任。等到領取執照 或專科醫師證書的階段再做淘汰，應該是萬不得已時才用的手段。因為，這時再 處理，不但浪費了龐大的教育資源，而且也糟蹋了一個人的職業生命。 　話說回頭，要培養優良的醫師，必須在入學方法與教育內涵兩方面去做努力。 既然，國內的教改已經上路，與其抱殘守缺，不如好好重新出發。就是因為我們 深深了解，由醫學院來選擇醫學生，在國內是一種新的嘗試，所以，「黃達夫醫 學教育促進基金會」選擇在這個時刻舉辦第一次「如何選擇醫學生」研討會，目 的就在邀請國內所有醫學院的領導人物從國內外經驗的分享中，共同研議、學習 如何把選擇醫學生的過程做好。 　這一次的研討會，只是一個開始，將來還要持續舉辦學習營，並將針對各種已 發生或可能發生的問題共同研究解決的辦法。事實上，「如何選擇甄審委員」也 可以是一個重要的議題。老實說，從過去半個月來不同意見的表達，我很高興看 到這個社會上還存在著討論重要議題的熱情。把事情講清楚、說明白，將無謂的 誤解消除後，就能集結共識，同心為國內醫療的困境尋求解決的方法，使國內的 醫療逐步向上提升。]作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長） 7/4 自由廣場 談「由醫師養成看多元化入學的重要性」引起的反應 ⊙賴其萬 　 出國十幾天，很高興看到「自由廣場」又有讀者對拙文「由醫師養成看多元 化入學的重要性」（自由廣場，六月六日）陸續發表意見，大家對這議題的重視， 也使我忍不住再發表一些回應。 　 對蔡景仁醫師「醫師養成的本質與內涵」（自由廣場，六月二十九日）一文， 本人非常贊同「重點應該是要如何改善現行醫學教育的缺失，以求培訓真正的良 醫」、「落實導師制度和主動提供諮詢，以求隨時積極的發掘和關注不適應、缺 乏興趣，甚至不適合的醫學生」、「加強對醫學生的評估」、「改善醫師執照和 專科醫師證書的關卡」、「實習醫師或住院醫師時的指導者做人品和行為評估」 等等。這些論點非常明確，事實上，目前「台灣醫學院評鑑」（ＴＭＡＣ）非常 重視醫學院在「學生輔導」所做的努力，「教學醫院」的評鑑也非常重視醫院對 「住院醫師的訓練」，而在評鑑中都有特別在這方面的考核項目，像神經內科專 科醫師的考試就包括考核該醫生實地看病人的談吐應對與理學檢查。 　然而，我個人深信，更重要的還是醫學系應該設法找到合理公平的篩選制度， 在入學時挑選適合學醫的人才，避免不適任的醫學生入學後悔不當初，或勉強完 成學業的醫生來貽害社會，「預防勝於治療」，於情於理，都應該是更好的上策。 至於文中以將近二十年前台灣一些醫學院「引進自美國的後醫系制度」（大學畢 業後才進入醫學院）的例子，「萬萬沒有想到原意和學生的想法南轅北轍，而終 告失敗。」來表示國外引進的制度不見得對，實在有失「引喻失義」之嫌。何況 「後醫系制度」是否完全失敗，也還未有定論，不然為何高雄醫學大學至今仍繼 續「後醫系制度」，而該校「後醫系制度」學生的素質與入學後的表現比起「七 年制醫學制度」並未聽說有明顯遜色。蔡醫師如此武斷的說法，對這些後醫學系 的學生以及畢業生也未盡公平吧！ 　對郭正典醫師「大學應該有怎麼樣的使命？」（自由廣場，六月十六日）一文， 本人同意每個學校應有其「使命與教育目標，而多元入學方案中尤其重要，因為 會影響學校選取學生的方式」。 　但說「以醫學院為例，如果醫學院的老師們只想培育出一般的醫生，而不敢奢 望能培養出領袖人物，則他們在面談或面試時會選取那些有特殊見解、行事風格 獨特、具領袖氣質的學生嗎？」以這種「如果」來預言醫學系多元入學的缺點實 在有失公允。事實上在國外許多醫學院在對醫學生的甄試時，審核學生過去的資 料與面談中，都非常重視學生的「領導能力」。 　 拜讀陳茂雄教授「遠來的和尚會念經？」（自由廣場，六月十五日），很高興 看到我所景仰的陳教授也在他的專欄裡，發表對多元入學的見解。我完全同意「新 制入學方式要變成好制度需要有兩個條件：第一、家長對子弟的入學不要介入太 深；第二、各級學校的老師有超然的人格。」 然而，「台灣的民情特殊，難有好 制度，所以只能追求公平的制度。」是多麼令人沮喪，而以這句話抹煞我們在醫 學系入學辦法上想要研究出進一步改進的用心，更是令人難以接受。 　 鄧惠文醫師「醫界甄選人才不盡公平」（自由廣場，六月十五日）一文，提出 作者親身經驗，以質疑甄選的公平性，尤其提到性別的歧視。然而，事實上在今 年五月各醫學校院長研討會中，許多學校都注意到過去幾年來醫學院通過「推薦 甄選」或「申請入學」而成功入學的結果看來，女生在這種多元入學的通過率比 起男生反而更高。事實上在研討會中我們也提及女生在面談的表現往往比男生較 佔優勢，我想性別的差異所造成的不公，在以後幾次有關面談技巧的研討會上， 將會再做更多的思考與改善。 　 麻衣子醫師「多元入學的罩門─公平性」（自由廣場，六月十七日）認為本人 「對多元入學的好處多所著墨，對於選拔辦法如何做到公平，卻只能提出空泛 的、概念式的說法」。其實本人於六月十日「再談由醫師養成看多元化入學的重 要性」曾提出研討會後將繼續做出的更多努力，而且當天全國各醫學院均肯定通 力合作、經驗分享的重要性，而決定不久的將來各校將以統一的調查表來分析比 較全國過去幾年來透過多元入學（推薦甄選或申請入學）的學生與聯考入學的學 生在各方面的表現。相信這些數據也將能顯示在我們這社會裡，多元入學是否公 平與合理。同時，研討會中各醫學院校長、教授也特別提出，希望往後能就如何 做好「面談」、「資料審核」等方面，召開更多更深入的研討會。 　 最後，我必須強調，所謂的「多元入學」並非完全捨棄大家認為最公平的「筆 試」，而是像這幾年來醫學院部分學生的推薦甄選或申請入學一樣，是在筆試結 果達到某種水準以後，再加上面試與資料審查。有些人對於多元入學所引發公平 性的質疑，使我禁不住想問，難道在我們多年聯考的制度下就都沒有不公平的事 情嗎？為什麼對一個還未定形、還在研討的醫學系入學制度，有人就要一口咬定 它一定是會比聯考舊制更不公平、更不合理？為什麼對一個還沒出生的嬰兒，就 斷言一定比他的兄姐還不成器呢？只因為認為多元入學「在講究人情的台灣，對 大部分人是高難度」，而裹足不前，繼續以目前這種只採用筆試分數的方法，我 是絕對無法贊同。至於「從國外移植制度之始就應該考慮是否適合台灣」，我個 人非常贊成，但我們也不應該因其來自國外就把這種制度當成洪水猛獸。 　「不以人廢言」，戒之，戒之！ 誠如蔡景仁醫師所說的，多元入學是一個「高 難度」的制度，所以「不但要靠有心人的提倡，還要有全台灣人的共識」，也因 為如此，我才選擇將這重要的醫學教育議題，提出於「自由廣場」，希望藉由討 論而達到共識。非常高興這議題引起這麼多的討論，更感謝黃達夫醫師前後兩篇 「人本教育的實踐才是治本之道」（自由廣場，六月十五日）、「別搞錯憤怒的對 象」（自由廣場，六月十八日），以及聶松齡老師「替多元入學說幾句話」（自由 廣場，六月十八日）的支持。總之，我衷心地希望「真理越辯越明」，這些討論 能夠促成更多關心台灣醫學教育者改革的決心，能夠讓醫學院校長、教授們繼續 研究討論，透過更多的研討會來擬定出一套適合台灣，又不損其公平原則的審 核、面談的入學辦法。 　說實話，每當我看到台灣有些醫學生、醫生振振有詞地把「待遇」、「權利」放 在「病人」、「服務」之上時，我就更有信心地說：「台灣醫師的養成在入學的辦 法上，需要更有心的去改革。」（作者賴其萬╱和信治癌中心醫院醫師、黃達夫 醫學教育基金會講座教授） --

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.245.157