6/29 自由广场 医师养成的本质与内涵 ⊙蔡景仁 　拜读赖其万教授「由医师养成看多元入学的重要性」（自由广场，六月六日）， 其诉求是由医师养成看多元入学的重要性，但是文中并未讨论医师养成为什麽需 要用多元入学来选择医学生，难道挑选了适合学医的人才，一定有助於医师的养 成吗？其实，台湾的人文社会风气不但一直在考验医学教育的成果，而且也在考 验医学教育者的良心。成功的医学教育才能训练出禁得起人文社会和经济等严苛 考验的医学人才。 　医师养成主要是由医学生开始，无论是 现在或未来，或是任何招收医学生的 方式，要真正替台湾的明天培养「有能力、有爱心，终身学习而且有社会责任感 的医生」，其重点应该是要如何改善现行医学教育的缺失，以求培训真正的良医。 医学院如果能够落实导师制度和主动提供谘询，以求随时积极的发掘和关注不适 应、缺少兴趣，甚至不适合的医学生，透过了解其背景和因素，正向引导或必要 时辅导早日转系。此外，在医师养成的过程中，对医学生的评估，以及对取得医 师执照和专科医师证书的关卡，不能单靠纸笔考试来测验其医学知识，这些都同 时需要有在当见习、实习 医师或住院医师时的指导者做人品和行为评估而淘汰 不适合者。医师养成过程中没有淘汰制度，那麽还能期待不适任者当个好医师 吗？这些在医学养成教育中防患未然的改善，可能比全面性的改革招生方式来得 实际。 政策的优越性与可行性意义不同 　在政策上提出一个方案，类似於科学研究提出一个假说，但是政策方案实行的 成败比较像在验证这个方案（假说）的可行性，并不是验证它的优越性。毋庸置 疑的是，任何人都可提出自认为最好的政策，当然包括引入世界先进国家的政 策。其实，很多人都会同意多元化入学的优越性，然而最重要的是要充分的思考 和讨论这个政策的适用性。 　如果大家不健忘，将近二十年前所提倡而且也在一些医学院实行的後医系制 度，其实也是拷贝自美国。就立意而言，当年提倡者和支持者不都认为它可以完 美的补七医制的不足，但是万万没想到原意与考生的想法竟南辕北辙，而终告失 败。或许当年也有人质疑後医系制度在台湾的适用性，但他们毕竟只能反映而无 决策权。现今最热门的多元化入学方案，其实也是引进自美国，在台湾这一特殊 人文社会环境下还是需要全面的考量其适用性，以免发生理想与现实的大差距。 　社会大众质疑公平性，其本质是「人」所造成的因素，这 也可以理解黄达夫 院长「人本教育的实践才是治本之道」（自由广场，六月十五日）认为大多数人 并不是不认同多元化入学的理念，而是对「人」的不信任。现今社会上普遍地认 为台湾一直有人为的不公平，例如各大医学中心迄今还是有空降主治医师，或为 儿女安排进入所期待科别担任住院医师的事例。而为了因应多元化入学的要求， 竟然有提出不可靠的推荐函和过去的经历证明等上有政策下有对策的破招方 式，另外还可对相关人士施以人情压力。那麽，这些藉由投机而被评选出优秀的 准医学生，未来成为人师的时候 ，一样容易受到人情压力，这岂不是今日社会 不良风气恶性循环的一个切入点吗？也正是赖教授在文中指出的报应。 革「人」与革「心」 　要消除投机这个陋习，只能透过人文、道德和教育内涵的 改变，对整个台湾 人文社会做一番革命。这种革命的本质是革「心」，使社会上的人减少「不对的 想法」，而不是革「人」的将这些人曝光或处罚。黄院长在「别搞错愤怒的对象」 （自由广场，六月十八日）鼓励要做以愿景为出发点的愤怒者，认为质疑者没有 把愤怒发泄在「对的地方」，应该针对徇私自利的医界当权者等「不对的人」，而 不是「对的制度」发怒。他更进一步提倡克服「对人不信任」的勇气，的确是令 人佩服，这种对「人」的革命，在讲究人情的台湾社会，对大部份的人的确是高 难度，这也是取消高中 生保送制度的最大原因吧！当今台湾积习已久的不良人 文社会风气，一般说来的确比欧美先进国家的水准还落後，当然我们难以实现在 欧美国家实行起来优良而少有缺失的制度。难怪黄院长要呼吁人本教育的实践， 才是治本之道，也就是由家庭教育开始，再延伸到基础教育、养成教育和社会教 育，全面且长久持续的进行，才能改变社会大众的素养、观念和心态，以形成健 康的人文社会风气与环境。这是一条艰辛的路，不但要靠有心人提倡，还要有全 台湾人的共识。 如何争取对多元化入学的信任 　赖教授另外在「再谈由医师养成看多元入学 的重要性」（自由广场，六月十日） 强调不应因噎废食而一味反对，认为反对者并未有力地提出多元化入学的不可行 性，并且强调实行之时，要有的准备与配套措施很多；诚如赖教授的回应，要全 盘接受国外模式的「移植」之前，一定要先能对时下的一些问题做到充分的准备， 才能真正发挥合理、公正、客观的基本精神。然而，那些项目都不是一朝一夕就 可以做到的，那麽倒不如先好好把握近十多年来各大学的「推荐甄选」和「申请 入学」的经验，坦白检讨，看看这个实验性方案实行的结果，明确公布所有缺失， 逐一检讨，并同时 对高中老师、社会人士、医学院老师等，以此为主题进行继 续教育、工作坊和研讨会，等到获得更多数人的认同与共识，才开始全面实行， 可能会更顺利圆满。 　目前在台湾的教育政策上，多元化入学制的推行是全面性应用於各科系，而不 只局限在招考医学生，因此当前最重要的课题是，如何利用目前在医学系已实行 的小规模多元化入学，进行回溯性与前瞻性追踪研究，并且坦白提供违反公平性 的比率、方式及处理方法，如果做不到这一点，那麽还是难以说服社会大众。唯 有这样事实的反映，才能评估在医学系完全采用多元化入学的适当性。（作者蔡 景仁╱成大医院神经科部主治医师） 集结共识为培养优良医师而努力 7/2 ⊙黄达夫 　「医学教育」确实是医师养成过程中最重要的一环。在这个观点上，我和蔡景 仁教授是一致的（蔡景仁「医师养成的本质与内涵」，自由广场，六月廿九日）。 事实上，教育部也有同样的认知，所以在三年前，教育部委托成大医学院创院院 长黄崑岩教授成立「台湾医学院评监制度」（ＴＭＡＣ）来监督、指导国内医学 院入学方法及医学教育内涵的改善与革新，希望藉着这个机制来提升国内的医学 教育。因此，入学方法的改变也是整个医学教育改革的另一个重要的环节。 　我个人在国外行医、教学三十多年，在国内行医、教学也已进入第十三年。这 些年来，接触了不少来自国内不同医学院、不同医院的医学生与住院医师。我发 现他们和美国医学生和住院医师最大的不同是，国内有相当大百分比的医学生与 住院医师并不了解医疗工作的原动力来自对「人」的关心以及对生命的尊重，而 不是对医学的兴趣。不少人以为诊断和治疗疾病才是他们的工作，对於照顾病人 并没有多大的兴趣。 　我一直认为如果只是对医学有兴趣的人大可不必当医师，而应进入医学研究的 领域。我多年的观察更发现只有真正关心「人」的医师才可能为病人赴汤蹈火， 帮病人做生死的决战。缺乏这个人格特质的医师，往往在紧急的关头，不能为病 人做最正确、最合理的决定。 　所以，入学时，选择适合当医师的医学生是一个非常重要的关卡。当然，我也 认为不管你怎麽用心选择，仍然可能选错人，就跟我们选人生的伴侣一样。所以， 在医学生及住院医师训练期间，提供谘询并主动的辅导绝对是重要的。及早为不 适任的医学生、住院医师另寻出路也是医学教育机构应负的责任。等到领取执照 或专科医师证书的阶段再做淘汰，应该是万不得已时才用的手段。因为，这时再 处理，不但浪费了庞大的教育资源，而且也糟蹋了一个人的职业生命。 　话说回头，要培养优良的医师，必须在入学方法与教育内涵两方面去做努力。 既然，国内的教改已经上路，与其抱残守缺，不如好好重新出发。就是因为我们 深深了解，由医学院来选择医学生，在国内是一种新的尝试，所以，「黄达夫医 学教育促进基金会」选择在这个时刻举办第一次「如何选择医学生」研讨会，目 的就在邀请国内所有医学院的领导人物从国内外经验的分享中，共同研议、学习 如何把选择医学生的过程做好。 　这一次的研讨会，只是一个开始，将来还要持续举办学习营，并将针对各种已 发生或可能发生的问题共同研究解决的办法。事实上，「如何选择甄审委员」也 可以是一个重要的议题。老实说，从过去半个月来不同意见的表达，我很高兴看 到这个社会上还存在着讨论重要议题的热情。把事情讲清楚、说明白，将无谓的 误解消除後，就能集结共识，同心为国内医疗的困境寻求解决的方法，使国内的 医疗逐步向上提升。]作者黄达夫╱和信治癌中心医院院长） 7/4 自由广场 谈「由医师养成看多元化入学的重要性」引起的反应 ⊙赖其万 　 出国十几天，很高兴看到「自由广场」又有读者对拙文「由医师养成看多元 化入学的重要性」（自由广场，六月六日）陆续发表意见，大家对这议题的重视， 也使我忍不住再发表一些回应。 　 对蔡景仁医师「医师养成的本质与内涵」（自由广场，六月二十九日）一文， 本人非常赞同「重点应该是要如何改善现行医学教育的缺失，以求培训真正的良 医」、「落实导师制度和主动提供谘询，以求随时积极的发掘和关注不适应、缺 乏兴趣，甚至不适合的医学生」、「加强对医学生的评估」、「改善医师执照和 专科医师证书的关卡」、「实习医师或住院医师时的指导者做人品和行为评估」 等等。这些论点非常明确，事实上，目前「台湾医学院评监」（ＴＭＡＣ）非常 重视医学院在「学生辅导」所做的努力，「教学医院」的评监也非常重视医院对 「住院医师的训练」，而在评监中都有特别在这方面的考核项目，像神经内科专 科医师的考试就包括考核该医生实地看病人的谈吐应对与理学检查。 　然而，我个人深信，更重要的还是医学系应该设法找到合理公平的筛选制度， 在入学时挑选适合学医的人才，避免不适任的医学生入学後悔不当初，或勉强完 成学业的医生来贻害社会，「预防胜於治疗」，於情於理，都应该是更好的上策。 至於文中以将近二十年前台湾一些医学院「引进自美国的後医系制度」（大学毕 业後才进入医学院）的例子，「万万没有想到原意和学生的想法南辕北辙，而终 告失败。」来表示国外引进的制度不见得对，实在有失「引喻失义」之嫌。何况 「後医系制度」是否完全失败，也还未有定论，不然为何高雄医学大学至今仍继 续「後医系制度」，而该校「後医系制度」学生的素质与入学後的表现比起「七 年制医学制度」并未听说有明显逊色。蔡医师如此武断的说法，对这些後医学系 的学生以及毕业生也未尽公平吧！ 　对郭正典医师「大学应该有怎麽样的使命？」（自由广场，六月十六日）一文， 本人同意每个学校应有其「使命与教育目标，而多元入学方案中尤其重要，因为 会影响学校选取学生的方式」。 　但说「以医学院为例，如果医学院的老师们只想培育出一般的医生，而不敢奢 望能培养出领袖人物，则他们在面谈或面试时会选取那些有特殊见解、行事风格 独特、具领袖气质的学生吗？」以这种「如果」来预言医学系多元入学的缺点实 在有失公允。事实上在国外许多医学院在对医学生的甄试时，审核学生过去的资 料与面谈中，都非常重视学生的「领导能力」。 　 拜读陈茂雄教授「远来的和尚会念经？」（自由广场，六月十五日），很高兴 看到我所景仰的陈教授也在他的专栏里，发表对多元入学的见解。我完全同意「新 制入学方式要变成好制度需要有两个条件：第一、家长对子弟的入学不要介入太 深；第二、各级学校的老师有超然的人格。」 然而，「台湾的民情特殊，难有好 制度，所以只能追求公平的制度。」是多麽令人沮丧，而以这句话抹煞我们在医 学系入学办法上想要研究出进一步改进的用心，更是令人难以接受。 　 邓惠文医师「医界甄选人才不尽公平」（自由广场，六月十五日）一文，提出 作者亲身经验，以质疑甄选的公平性，尤其提到性别的歧视。然而，事实上在今 年五月各医学校院长研讨会中，许多学校都注意到过去几年来医学院通过「推荐 甄选」或「申请入学」而成功入学的结果看来，女生在这种多元入学的通过率比 起男生反而更高。事实上在研讨会中我们也提及女生在面谈的表现往往比男生较 占优势，我想性别的差异所造成的不公，在以後几次有关面谈技巧的研讨会上， 将会再做更多的思考与改善。 　 麻衣子医师「多元入学的罩门─公平性」（自由广场，六月十七日）认为本人 「对多元入学的好处多所着墨，对於选拔办法如何做到公平，却只能提出空泛 的、概念式的说法」。其实本人於六月十日「再谈由医师养成看多元化入学的重 要性」曾提出研讨会後将继续做出的更多努力，而且当天全国各医学院均肯定通 力合作、经验分享的重要性，而决定不久的将来各校将以统一的调查表来分析比 较全国过去几年来透过多元入学（推荐甄选或申请入学）的学生与联考入学的学 生在各方面的表现。相信这些数据也将能显示在我们这社会里，多元入学是否公 平与合理。同时，研讨会中各医学院校长、教授也特别提出，希望往後能就如何 做好「面谈」、「资料审核」等方面，召开更多更深入的研讨会。 　 最後，我必须强调，所谓的「多元入学」并非完全舍弃大家认为最公平的「笔 试」，而是像这几年来医学院部分学生的推荐甄选或申请入学一样，是在笔试结 果达到某种水准以後，再加上面试与资料审查。有些人对於多元入学所引发公平 性的质疑，使我禁不住想问，难道在我们多年联考的制度下就都没有不公平的事 情吗？为什麽对一个还未定形、还在研讨的医学系入学制度，有人就要一口咬定 它一定是会比联考旧制更不公平、更不合理？为什麽对一个还没出生的婴儿，就 断言一定比他的兄姐还不成器呢？只因为认为多元入学「在讲究人情的台湾，对 大部分人是高难度」，而裹足不前，继续以目前这种只采用笔试分数的方法，我 是绝对无法赞同。至於「从国外移植制度之始就应该考虑是否适合台湾」，我个 人非常赞成，但我们也不应该因其来自国外就把这种制度当成洪水猛兽。 　「不以人废言」，戒之，戒之！ 诚如蔡景仁医师所说的，多元入学是一个「高 难度」的制度，所以「不但要靠有心人的提倡，还要有全台湾人的共识」，也因 为如此，我才选择将这重要的医学教育议题，提出於「自由广场」，希望藉由讨 论而达到共识。非常高兴这议题引起这麽多的讨论，更感谢黄达夫医师前後两篇 「人本教育的实践才是治本之道」（自由广场，六月十五日）、「别搞错愤怒的对 象」（自由广场，六月十八日），以及聂松龄老师「替多元入学说几句话」（自由 广场，六月十八日）的支持。总之，我衷心地希望「真理越辩越明」，这些讨论 能够促成更多关心台湾医学教育者改革的决心，能够让医学院校长、教授们继续 研究讨论，透过更多的研讨会来拟定出一套适合台湾，又不损其公平原则的审 核、面谈的入学办法。 　说实话，每当我看到台湾有些医学生、医生振振有词地把「待遇」、「权利」放 在「病人」、「服务」之上时，我就更有信心地说：「台湾医师的养成在入学的办 法上，需要更有心的去改革。」（作者赖其万╱和信治癌中心医院医师、黄达夫 医学教育基金会讲座教授） --

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