當生命走到終點－淺談台灣安寧緩和醫療條例 壹、 前言 根據台灣發展委員會的資料顯示，我國已於民國82年成為高齡化社會，推估將於民國107 年邁入高齡化社會，民國115年邁入超高齡社會；到了民國150年，每10人中，約有4位是 65歲以上老年人口，而此4位中則將近有1位是85歲以上之超高齡老人。國家人口結構的問 題，應該是現在台灣的每一個青壯年人口好好去思考的議題。 在台灣，立法者針對年長族群，希望能夠有效分配有限的資源，藉由法制化的方式給予年 長族群更多的照護，例如老人福利法、國民年金法、行政機關所頒布之各種老人津貼辦法 等。而近年較受矚目者，莫過於在民國104年6月3日已通過，但尚未正式施行的「長期照 顧服務法」。筆者首先討論這部「安寧緩和醫療條例」(下稱本條例)，嚴格而言，並不限 於年長族群方得適用，但根據筆者的臨床經驗，與這部法律者關係較大者，仍然是年長者 居多；此外，也便於與其他作者所提及之美國「Five Wishes」之概念做結合，故筆者決 定以這部法律作為「阿登的老人學筆記本」法律議題之討論起點。 貳、 條文解析 與傳統六法相比，安寧緩和照護條例是一部篇幅狹小的特別法。又本文目的亦非旨在做比 較法分析研究，故相信即使是對法律感到退避三舍的讀者，也能藉由本文稍微了解台灣安 寧照護的遊戲規則： 一、 誰可以選擇安寧照護? 本條例規範適用主體為何，分述如下： (一)末期病人 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。(第四條第一項)本項明揭得適 用本條例者，其一為「末期病人」，而末期病人之定義係指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認 為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者(第三條第二款)。 另外，又為了擔保末期病人意願之真實性，末期病人必須書寫「意願書」並簽署，其 內容包括：「意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所」、「意願人接受安寧緩 和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容」、「立意願書之日期」。除此之外，意願書之簽 署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證，且實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫 療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。(第四條) (二)20歲以上精神狀態正常之人 此外，本條例亦規範，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立第四條之意願書。(第五 條第一項)充分尊重人民對於其生命之自主決定權，只要「20歲以上精神狀態正常的台灣 人」，在死亡來臨之前，即能預先選擇用自己的方式面對生命的終點。又為了避免死亡突 然到來，意願人亦可以委任代理人(書面載明)，由其於本人無法表達意願時，代為簽署( 第五條第二項)；又為了避免隨著年紀增長之後，原來預立意願書之意願人改變心意，故 法律亦規定意願人可以自行，或由其代理人書面撤回意願(第六條)。 (三)最近親屬 當生命走到最後，身邊陪伴的通常就是親愛的家人。病人的生或死，除了病人本身之外， 無論在情感上、經濟上感受最深的當然就是家人，這樣的情感是外人永遠所無法感受到的 ，故本條例規範，當末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近 親屬出具同意書代替之；又事實上並不是每個人都一定會有家庭的羈絆，但不代表他就只 能繼續進行無效醫療，故本條例亦規範當末期病人未簽署意願書，亦無指定醫療代理人， 又無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。(第 七條第三項) 前述條文中所稱最近親屬範圍為如下，畫底線者為法律所規定同等級：一、配偶。二、成 年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三 親等旁系血親。七、一親等直系姻親(第七條第四項)。即便如此，不論如何最重要者還是 病人自己的真意，若病人已有清楚表達意願，則應以之為準，故本條例規範同意書或醫囑 均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。(第七條第五 項)。總而言之，依照立法理由，本條例的精神，安寧緩和醫療條例和維生醫療抉擇之意 願書及同意書其優先順序如下：1.病人本人簽署之意願書，或由本人指定醫療代理人所簽 署之意願書；2.最近親屬代替本人出具的同意書。 最近親屬理論上一個人寫同意書即可算數。但事實上親屬之間人多嘴雜，總有意見不合之 時。故本條例亦有針對這種情形之規範：最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親 屬意思表示不一致時，依(第七條)第四項各款先後定其順序。故事實上，配偶的決定是第 一優先順位。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終 止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。(第七條第六項) 二、 安寧照護內容 (一) 可以做甚麼? 同前所述，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。(第四條第一項)依 據本條規定，末期病人可以做的選擇有二： 1. 安寧緩和醫療 定義係指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫 療照護，以增進其生活品質。(第三條第一款) 2. 維生醫療抉擇： 定義係指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇(第三條第五款)。其中，關於 心肺復甦術法律亦有定義，指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外 心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊 急救治行為(第三條第三款)；維生醫療亦有定義，指用以維持末期病人生命徵象，但無治 癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。(第三條第四款) (二)選擇了不施行心肺復甦術或維生醫療，怎麼樣才算數? 必須符合下列規定(第七條第一項、第二項)： 1. 應有兩位醫師診斷確為末期病人(相關專科醫師資格) 2. 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。 3. 若末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同 意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代 替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示 相反。(最近親屬之範圍已前述，不再贅言。) (三)又如果末期病人已經正在施行心肺復甦術或維生醫療，又應如何處理? 如果末期病人符合本條例所規定之不施行心肺復甦術或維生醫療情形，即前述(二)之情形 ，則原對末期病人所施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。(第七條第五項) (四)行政機關和醫生的角色為何? 一、 行政機關 前述之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意之後： 1. 中央主管機關應將其意願註記於健保卡，這份註記與同意書正本效力相同。但若意 願人或其醫療委任代理人撤回意願時，記得要通報中央主管機關廢止該註記。(第六之一 條第一項) 2. 簽署之意願書，應由醫療機構、衛生機關或受中央主管機關委託之法人以掃描電子 檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記。(第六之一條第二項) 3. 又為了避免臨時改變主意，本條例亦設計：經註記於健保卡之意願，與意願人臨床 醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。(第六之一條 第三項) 二、 醫生 1. 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。 但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。(第八條) 2. 醫師應所有的之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。(第 九條)。違反者處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。 3. 醫師違反第七條規定者，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以 上一年以下停業處分或廢止其執業執照。 參、 結語 人有旦夕禍福，月有陰晴圓缺。生老病死是人生的必經之路，誰也不知道死亡何時會來臨 。筆者在臨床工作雖然僅是短短幾年，卻也見識過許多因為離奇的原因而離開人世的病人 。台灣「安寧療護之母」趙可式教授說，對末期病人施以急救會造成四輸－病人輸：病人 會受盡折磨，無法安詳往生；家屬輸：家屬目睹病人受苦的瀕死過程後可能承受更久的悲 傷與悔恨；醫療人員輸：違反醫學倫理。（包括：自主、行善、不傷害、公平正義原則） ；國家輸：國家社會必須因此付出無效益且大量的醫療支出。 然而如此的安寧觀念得否在目前台灣有效推廣，仍不無疑義，假設筆者某天自己也遇到生 離死別的場景，也不知道甚麼樣的決定是對病人、對家族才是最好的；另外，就算是提供 醫療服務之人，是否也能接受這樣的概念，也是問題。畢竟人命關天，我們所受到的醫學 教育就是在為了拯救人命而做最大的努力。能夠維持病人生命，誰又勇氣在家屬面前把機 器一關，主動推病人一把呢？總而言之筆者希望藉由本文，能讓更多人了解台灣現行制度 ，並在生活的同時能夠想想，當那一天來臨之時，自己希望如何走向人生的終點。 https://agingnotebook.wixsite.com/geron BY:林承鋒 (台北醫學大學呼吸治療學系畢/高考呼吸治療師合格/國立台北大學法律學研究 所法律專業組/高考律師合格) --

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