当生命走到终点－浅谈台湾安宁缓和医疗条例 壹、 前言 根据台湾发展委员会的资料显示，我国已於民国82年成为高龄化社会，推估将於民国107 年迈入高龄化社会，民国115年迈入超高龄社会；到了民国150年，每10人中，约有4位是 65岁以上老年人口，而此4位中则将近有1位是85岁以上之超高龄老人。国家人口结构的问 题，应该是现在台湾的每一个青壮年人口好好去思考的议题。 在台湾，立法者针对年长族群，希望能够有效分配有限的资源，藉由法制化的方式给予年 长族群更多的照护，例如老人福利法、国民年金法、行政机关所颁布之各种老人津贴办法 等。而近年较受瞩目者，莫过於在民国104年6月3日已通过，但尚未正式施行的「长期照 顾服务法」。笔者首先讨论这部「安宁缓和医疗条例」(下称本条例)，严格而言，并不限 於年长族群方得适用，但根据笔者的临床经验，与这部法律者关系较大者，仍然是年长者 居多；此外，也便於与其他作者所提及之美国「Five Wishes」之概念做结合，故笔者决 定以这部法律作为「阿登的老人学笔记本」法律议题之讨论起点。 贰、 条文解析 与传统六法相比，安宁缓和照护条例是一部篇幅狭小的特别法。又本文目的亦非旨在做比 较法分析研究，故相信即使是对法律感到退避三舍的读者，也能藉由本文稍微了解台湾安 宁照护的游戏规则： 一、 谁可以选择安宁照护? 本条例规范适用主体为何，分述如下： (一)末期病人 末期病人得立意愿书选择安宁缓和医疗或作维生医疗抉择。(第四条第一项)本项明揭得适 用本条例者，其一为「末期病人」，而末期病人之定义系指罹患严重伤病，经医师诊断认 为不可治癒，且有医学上之证据，近期内病程进行至死亡已不可避免者(第三条第二款)。 另外，又为了担保末期病人意愿之真实性，末期病人必须书写「意愿书」并签署，其 内容包括：「意愿人之姓名、国民身分证统一编号及住所或居所」、「意愿人接受安宁缓 和医疗或维生医疗抉择之意愿及其内容」、「立意愿书之日期」。除此之外，意愿书之签 署，应有具完全行为能力者二人以上在场见证，且实施安宁缓和医疗及执行意愿人维生医 疗抉择之医疗机构所属人员不得为见证人。(第四条) (二)20岁以上精神状态正常之人 此外，本条例亦规范，二十岁以上具完全行为能力之人，得预立第四条之意愿书。(第五 条第一项)充分尊重人民对於其生命之自主决定权，只要「20岁以上精神状态正常的台湾 人」，在死亡来临之前，即能预先选择用自己的方式面对生命的终点。又为了避免死亡突 然到来，意愿人亦可以委任代理人(书面载明)，由其於本人无法表达意愿时，代为签署( 第五条第二项)；又为了避免随着年纪增长之後，原来预立意愿书之意愿人改变心意，故 法律亦规定意愿人可以自行，或由其代理人书面撤回意愿(第六条)。 (三)最近亲属 当生命走到最後，身边陪伴的通常就是亲爱的家人。病人的生或死，除了病人本身之外， 无论在情感上、经济上感受最深的当然就是家人，这样的情感是外人永远所无法感受到的 ，故本条例规范，当末期病人无签署意愿书且意识昏迷或无法清楚表达意愿时，由其最近 亲属出具同意书代替之；又事实上并不是每个人都一定会有家庭的羁绊，但不代表他就只 能继续进行无效医疗，故本条例亦规范当末期病人未签署意愿书，亦无指定医疗代理人， 又无最近亲属者，应经安宁缓和医疗照会後，依末期病人最大利益出具医嘱代替之。(第 七条第三项) 前述条文中所称最近亲属范围为如下，画底线者为法律所规定同等级：一、配偶。二、成 年子女、孙子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孙子女或三 亲等旁系血亲。七、一亲等直系姻亲(第七条第四项)。即便如此，不论如何最重要者还是 病人自己的真意，若病人已有清楚表达意愿，则应以之为准，故本条例规范同意书或医嘱 均不得与末期病人於意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。(第七条第五 项)。总而言之，依照立法理由，本条例的精神，安宁缓和医疗条例和维生医疗抉择之意 愿书及同意书其优先顺序如下：1.病人本人签署之意愿书，或由本人指定医疗代理人所签 署之意愿书；2.最近亲属代替本人出具的同意书。 最近亲属理论上一个人写同意书即可算数。但事实上亲属之间人多嘴杂，总有意见不合之 时。故本条例亦有针对这种情形之规范：最近亲属出具同意书，得以一人行之；其最近亲 属意思表示不一致时，依(第七条)第四项各款先後定其顺序。故事实上，配偶的决定是第 一优先顺位。後顺序者已出具同意书时，先顺序者如有不同之意思表示，应於不施行、终 止或撤除心肺复苏术或维生医疗前以书面为之。(第七条第六项) 二、 安宁照护内容 (一) 可以做甚麽? 同前所述，末期病人得立意愿书选择安宁缓和医疗或作维生医疗抉择。(第四条第一项)依 据本条规定，末期病人可以做的选择有二： 1. 安宁缓和医疗 定义系指为减轻或免除末期病人之生理、心理及灵性痛苦，施予缓解性、支持性之医 疗照护，以增进其生活品质。(第三条第一款) 2. 维生医疗抉择： 定义系指末期病人对心肺复苏术或维生医疗施行之选择(第三条第五款)。其中，关於 心肺复苏术法律亦有定义，指对临终、濒死或无生命徵象之病人，施予气管内插管、体外 心脏按压、急救药物注射、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸等标准急救程序或其他紧 急救治行为(第三条第三款)；维生医疗亦有定义，指用以维持末期病人生命徵象，但无治 癒效果，而只能延长其濒死过程的医疗措施。(第三条第四款) (二)选择了不施行心肺复苏术或维生医疗，怎麽样才算数? 必须符合下列规定(第七条第一项、第二项)： 1. 应有两位医师诊断确为末期病人(相关专科医师资格) 2. 应有意愿人签署之意愿书。但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人之同意。 未成年人无法表达意愿时，则应由法定代理人签署意愿书。 3. 若末期病人无签署意愿书且意识昏迷或无法清楚表达意愿时，由其最近亲属出具同 意书代替之。无最近亲属者，应经安宁缓和医疗照会後，依末期病人最大利益出具医嘱代 替之。同意书或医嘱均不得与末期病人於意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示 相反。(最近亲属之范围已前述，不再赘言。) (三)又如果末期病人已经正在施行心肺复苏术或维生医疗，又应如何处理? 如果末期病人符合本条例所规定之不施行心肺复苏术或维生医疗情形，即前述(二)之情形 ，则原对末期病人所施予之心肺复苏术或维生医疗，得予终止或撤除。(第七条第五项) (四)行政机关和医生的角色为何? 一、 行政机关 前述之意愿人或其医疗委任代理人於意愿书表示同意之後： 1. 中央主管机关应将其意愿注记於健保卡，这份注记与同意书正本效力相同。但若意 愿人或其医疗委任代理人撤回意愿时，记得要通报中央主管机关废止该注记。(第六之一 条第一项) 2. 签署之意愿书，应由医疗机构、卫生机关或受中央主管机关委托之法人以扫描电子 档存记於中央主管机关之资料库後，始得於健保卡注记。(第六之一条第二项) 3. 又为了避免临时改变主意，本条例亦设计：经注记於健保卡之意愿，与意愿人临床 医疗过程中书面明示之意思表示不一致时，以意愿人明示之意思表示为准。(第六之一条 第三项) 二、 医生 1. 医师应将病情、安宁缓和医疗之治疗方针及维生医疗抉择告知末期病人或其家属。 但病人有明确意思表示欲知病情及各种医疗选项时，应予告知。(第八条) 2. 医师应所有的之事项，详细记载於病历；意愿书或同意书并应连同病历保存。(第 九条)。违反者处新台币三万元以上十五万元以下罚锾。 3. 医师违反第七条规定者，处新台币六万元以上三十万元以下罚锾，并得处一个月以 上一年以下停业处分或废止其执业执照。 参、 结语 人有旦夕祸福，月有阴晴圆缺。生老病死是人生的必经之路，谁也不知道死亡何时会来临 。笔者在临床工作虽然仅是短短几年，却也见识过许多因为离奇的原因而离开人世的病人 。台湾「安宁疗护之母」赵可式教授说，对末期病人施以急救会造成四输－病人输：病人 会受尽折磨，无法安详往生；家属输：家属目睹病人受苦的濒死过程後可能承受更久的悲 伤与悔恨；医疗人员输：违反医学伦理。（包括：自主、行善、不伤害、公平正义原则） ；国家输：国家社会必须因此付出无效益且大量的医疗支出。 然而如此的安宁观念得否在目前台湾有效推广，仍不无疑义，假设笔者某天自己也遇到生 离死别的场景，也不知道甚麽样的决定是对病人、对家族才是最好的；另外，就算是提供 医疗服务之人，是否也能接受这样的概念，也是问题。毕竟人命关天，我们所受到的医学 教育就是在为了拯救人命而做最大的努力。能够维持病人生命，谁又勇气在家属面前把机 器一关，主动推病人一把呢？总而言之笔者希望藉由本文，能让更多人了解台湾现行制度 ，并在生活的同时能够想想，当那一天来临之时，自己希望如何走向人生的终点。 https://agingnotebook.wixsite.com/geron BY:林承锋 (台北医学大学呼吸治疗学系毕/高考呼吸治疗师合格/国立台北大学法律学研究 所法律专业组/高考律师合格) --

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