「纖體」夢饜──厭食症 文‧楊齡媛　圖‧紀秋吉 你曾經飢腸轆轆，胸腹間彷彿萬蟻鑽咬般難過嗎？你能理解為何花樣年華的少女， 卻把自己餓到骨瘦如柴，還一直抱怨「太胖了」嗎？ 22年前，台灣西洋音樂迷驚聞卡本特兄妹合唱團中的妹妹因罹患「厭食症」而猝死時， 絕大多數的人無從想像，在台灣病史裡也找不出病例。 但這種早在316年前就有紀錄的病症，雖然經過近200年後才被冠上「神經性厭食」的病名 ，卻在西方社會中肆虐已久。卡本特事件10年後，又傳出日本藝人宮澤理惠、中森明菜等 人相繼罹患厭食症，她們枯瘦不成人形的照片在八卦雜誌上廣為流傳，這時，台灣人才開 始了解什麼是厭食症。 只要打開電視，教人如何瘦身的廣告、瘦身者的自白與經驗訪談比比皆是，「減肥」似乎 已成為富裕時代女性成長的必經歷程，除非天生麗質，否則依醫界估計，女人終其一生至 少會使用兩種以上的減肥方法。 自願性絕食 在以往，減重是為了健康，但近幾年來，「標準體態」一直下修，只有45公斤的高-藝人 在媒體上大嘆自己太胖，還有偶像少女教大家如何節食、甚至「絕食」，還大大吹噓自己 多天粒米不進，才換取40公斤「美態」的痛苦歷程。透過媒體，這種種似是而非的病態減 重觀念已在青少年圈裡萌芽，而強烈的節食慾望若碰上脆弱型人格，就很容易成為厭食症 患者。 放眼歐美國家，厭食風潮更早已泛濫得令人心驚，7、8年前，以青少年為主要消費目標群 的卡文‧克萊服飾，啟用纖細輕盈的模特兒代言商品，還引起厭食患者群起認同，自認自 己已搶佔流行尖端。兩年前，美國一群青少女更串組成「厭食少女幫」，她們強調「瘦骨 如柴」的重要，教導大家要禁食3週，還列舉出各種減肥方式：從服用瀉藥、減肥藥、 灌腸，到如何催吐等，鉅細靡遺。 據國外研究顯示，厭食症患者大多有相似的特質：初期都是聽話、順從、沒有主見的乖女 孩，但隨著厭食程度日漸嚴重，這些乖順孩子會因內分泌失調而變得易怒、暴躁。有些患 者的家族中也有人罹患此疾，甚至有姊妹檔的厭食患者同時接受治療。但究竟厭食症是基 因遺傳或是受到後天環境的影響？目前還不確定。 台灣近10年才開始有醫界投入厭食症研究，只是，面對無故消瘦不止的病患，內科醫師往 往只在生理的病灶上找答案，卻因檢查不出病因而作罷，殊不知問題出在患者根本不願意 吃東西。 台北市立聯合醫院松德院區心身醫學科主任陳冠宇，從業10年間接觸過約三百位飲食問題 患者，他指出，厭食症患者95%都是女性，從最小10歲到30多歲都有，而高危險群則是在 12至18歲、最「愛美」的青春期階段，且每200位青少女中就可能有一位患者，估計全台 灣的患者應有上萬人，值得正視。 厭食症者的內心世界 從社會學角度來看，女性為了愛美、為了取悅別人而殘害自己的歷史早已血淚斑斑，厭食 只是其中更激烈、更嚴重的一種。至於為什麼選擇厭食？除了社會上壓得女性透不過氣來 的「纖體」迷思外，「女性通常習慣用吃來抒解壓力、處理情緒，因此罹患飲食失調的人 也特別多，」台大醫院精神部主治醫師曾美智指出。 再說，厭食症患者在初期很難被察覺，因為她們外表看起來正常而有活力，雖然過瘦，但 通常是同儕羨慕的對象。「這些女性也許打扮入時，又很講究養生，例如只吃水煮青菜或 沙拉，或者喜歡大量運動，反而被認為是具有健康概念的時髦人，」陳冠宇指出，就因為 患者本身認為自己「瘦得很對、很乾淨」，也非常享受這樣的感覺，因此不會承認哪裡出 了問題。 但在亮麗的外表下，隱藏在患者內心的世界卻是失衡的：她們往往與家人不親密、親子關 係不平衡，尤其父親常是缺席者，或是在情緒上介入極少的旁觀者。也有些患者從小被雙 親過度保護，或家中衝突不斷；或是相反地，家中毫無衝突、一片虛假和諧而暗地裡氣氛 緊繃。這些生活點滴結合患者的情緒與個性，終致造成患者困擾，而她們卻不知要向誰理 論，只能把一切不愉快歸咎於自己的體重。 還有些人用厭食反抗雙親，甚至藉由主宰操控自己身體的胖瘦，來宣示不再是父母的資產 ；有些缺乏自信的女孩，則習慣以外貌及表現來換取師長及同儕的認同。還有學者認為， 有些厭食患者藉此造成身心的退化，以逃避成人的責任。另外有部分患者屬於模特兒或演 藝人員等行業，在職業需要和「大家都這麼做」的風氣帶引下，不知不覺深陷厭食危機。 雖然厭食的動機與目的不盡相同，但患者都有追求完美、意志力驚人、缺乏自信、難以維 持親密關係等特質，只是她們雖藉由強烈的節食手段達成瘦身目標，卻因此更顯焦慮而伴 隨出現憂鬱症、強迫症等疾患，甚至自傷、自殺的行為。 無預警死亡 厭食症大體上分兩種類型：「限制型」與「清除型」。「限制型」患者不喜歡吃東西，꼊情況嚴重時，甚至無法忍受任何食物入口；「清除型」則不排斥食物，卻會在進食後深感 罪惡，再用手去挖嘔出來。 「厭食現象的出現，多半是長久壓抑後，突然面臨重大壓力事件而爆發出來，其中一半的 患者還會出現暴食現象，」陳冠宇分析，轉學、與家人分離、身體疾病、情感創傷，可能 是引爆厭食的導火線。有患者罹病長達10年後才就診，也有幾個月後就被家人勸來就診 。但若要患者有就診的動機，必需是患者本身有「病識感」，承認自己已走入了困境。 陳冠宇指出，厭食者每天逐次減少食物攝取，須經過一段長時間後才會被家人察覺出「 是不是太瘦了？」雖然也有幾週內體重突降15%以上的案例，但醫學上做為厭食症判斷標 準的，還需有連續3個月以上無月經現象。而且厭食嚴重者，會因體內鉀含量過低而發生 猝死。這種無預警的死亡，正是厭食症最可怕之處。（見附圖） 當厭食現象出現時，患者身體健康往往已遭嚴重侵蝕，由於長期只喝流質食物或吃太少， 會出現皮膚乾燥、貧血、骨質流失、關節腫脹、低血壓及低心跳速率、冷敏感、指甲和頭 髮脆弱、沒有月經等生理問題。而患者討厭自己對食物這樣又愛又恨，也不喜歡自己躲起 來大吃大喝又催吐的樣子，不少患者因此罹患憂鬱症。 母女的飲食戰爭 神經性厭食症的病程差距很大，個案的狀況也起伏不定，有少數急遽惡化致死的，但也有 幾近痊癒的。一般研究顯示，厭食症治癒率約30％，而發病5至8年內的患者，有5%的死 亡率；20年以上的發病者，則有高達13-20%的死亡率。 目前醫界普遍認為厭食症較難治癒，是因為節食欲望雖然人人都有，但這種自虐式的絕食 已過於極端而偏執；反倒本就屬於反常行為的暴食症，會有較好的治癒成效。 陳冠宇進一步說明，暴食症和厭食同樣是飲食失調，患者有食物成癮現象，常藉由暴量大 啖食物來紓解壓力，之後卻又很後悔而催吐，且每週至少兩次並持續3個月以上。但由於 嘔吐是生病才會發生的行為，胃酸倒流灼傷食道的感覺更是痛苦，病患也清楚知道這點， 因此較願意承認自己的困境並接受治療；反之節食卻是社會鼓勵而普遍存在的，患者只覺 得自己節食毅力超強，卻不認為哪裡出了問題。正因如此，很難找到自願就醫的厭食病症 病患，其治癒率也相對偏低。 厭食症的治療方法，以一對一的面談或家族會談方式為主，雖然也有醫院試過團體治療法 ，卻因病人難求而取消。而對於症狀較嚴重的患者，半強迫飲食的住院治療還是治癒率較 好的方式。台灣目前只有台大醫院有較專門的團隊可以照顧住院厭食患者，但住進的原因 ，大部分是因為家長已經束手無策了，只好向醫院求助。 「父母通常狠不下心來強迫孩子進食，所以在家的治療效果並不好，」台大醫師曾美智說 ，厭食症患者大多是青少女，她們對父母的依賴還很深，所以父母如果能為厭食孩子明訂 約制，像是一週內得增加兩公斤體重，才能上學或和朋友出去玩等條件，將可以有效打動 喜歡社交的厭食症孩子。 「可惜我們經常看到由狂躁暴怒的孩子與戰戰兢兢的父母所組成的家庭，因為孩子激烈反 抗，不肯多吃，父母只好妥協，結果錯過最好的治癒時機，」曾美智惋惜地說。 最困難的第一餐 這種情況下，住院治療的好處，就是讓護理人員全權掌握患者的作息與飲食狀況。住院前 ，醫師會先和患者約法三章：訂定體重增加的目標、要求三餐規律化、討論三餐攝取的營 養與熱量，一旦患者做到約定，醫療人員才會讓她們外出或從事其他社交活動。而在每餐 進食時間，醫護人員均在旁「監督」，如遇到會催吐者，也嚴格要求飯後1小時內不能去 廁所。 「第一餐永遠是最困難的，」曾美智說，厭食患者長期吃流質食物，通常很難第一次就接 受固體食物，有的患者只好先以高單位蛋白質的流質食品補充營養；而對少數異常不合作 ，但身體狀況又極差的病患，院方或許會考慮強迫灌食。 「住院期間，我們也會針對患者的體重與壓力、家庭的關係做討論，」曾美智說，厭食症 是多方面的複雜問題所形成的，無法由單一的飲食處方或藥物控制來解決，須同時進行「 行為治療」，像是讓患者認知別人對她們體型的真正看法，打破她們對自己身體形象的錯 誤想像，也讓她們瞭解厭食或暴食對身體的戕害；對於併有憂鬱症的患者，可用抗憂鬱藥 物治療，除了能改善患者的情緒，也有復胖的副作用。 「我們很難界定患者該住院多久，許多病患也是斷斷續續入院治療，但出院後經追蹤，約 有三分之二的患者可以逐漸恢復健康的飲食狀態，」曾美智說，每位患者的改善情況不一 ，有些人仍處於人際關係的困境，有的還是改不了亂花錢、說謊等行為，這些都還有賴於 持續的門診追蹤。如果孩子夠幸運，能有稱職的父母，才有維持後續治療的動力，最後走 向痊癒。 重新認識自己 「藝術治療等非語言式的治療也很重要，有助於厭食患者重新認識身體的感覺與學習情緒 的表達，」陳冠宇進一步指出。一般人可能沒辦法想像，為了刻意忽略身體的感覺以避免 長期飢餓的痛苦，厭食患者的身體感覺已幾近失靈，即使醫師把物品放置在她們身上，她 們也渾然不覺。同樣在強力壓抑下，患者也早已忘記該如何正確地表達情緒，所以國外會 用音樂、舞蹈、雕刻等方式，協助患者重新認識並釋放身體與情緒的感覺。 遺憾的是，國內醫護人員嚴重不足，更缺乏照護厭食病患的專業人才，連行為治療、心理 治療都不完善，像這類藝術治療就更難了。 「國外的醫師同時接受心身醫學與精神醫學的訓練，比較能提供患者適切的幫助。」原本 服務於內科的陳冠宇，後來申請到德國的福來堡大學進修心身醫學，才發現國外醫學生鑽 研醫學的心理社會問題的時間，至少是國內醫學生的2倍到4倍，尤其國內醫師多採專科訓 練，鮮少有人同時跨多種領域，所以身為第一線的內科醫師往往疏於辨識厭食症患者，而 精神科醫師也沒有餘力回應整體醫界對身心整合醫療的需求。 當然，目前健保的診療給付過低，導致不用開刀的精神科在綜合醫院中不受重視，種種原 因，都使得台灣在厭食症的醫療領域上，還有很大的提升空間。 --

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